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“陈惠 张亮 秦苗·我国结节病和间质性肺疾病诊治接轨国际，[523].医师报,2017-11-2（22、23）” 10月19~22日，由中华医学会、中华医学会呼吸病学分会举办的世界结节病和其他肉芽肿疾病协会年会（WASOG2017）——结节病与间质性肺疾病国际会议于北京开幕。这是WASOG国际会议第一次在中国举办，200余名来自全球结节病与间质性肺疾病（ILD）领域顶级专家与国内专家、学者共聚一堂，分享最新前沿进展，探讨学科发展之路。 WASOG主席、Marjolein Drent教授介绍，WASOG成立于20世纪60年代，每3年举办一次国际会议，内容涉及呼吸、风湿免疫、放射、超声、病理等学科的临床工作者与基础研究者，是关于结节病和间质性肺病领域的最高级别的国际会议。她希望国内外参会者都能够在学术交流中有所获益，增进彼此了解。 谈及如此高规格会议在中国的举办，大会执行主席、中日医院代华平教授告诉记者，这得益于朱元珏教授和Ulrich Costabel教授的一次谈话，双方一拍即合。随着国内外学术交流增多，国内学者对间质性肺病的认识有了很大的提高，研究热情也在不断高涨。而本次大会上中国专家结合原创性研究、病例资料等所做的报告，备受国外专家关注。“他们用自己的研究和报告证明，在间质性肺病诊断和治疗方面，国内与国外水平差距在缩小。但由于国内医疗资源不平衡，整体水平有待进一步提高。”代华平教授说。 大会顾问、北京协和医院朱元珏教授同样表示，国内临床医师对ILD的认识水平仍存在不足。要多种途径呼吁医疗界对ILD予以足够的重视，加大研究投入，进行ILD临床诊治的继续教育与宣传，推动我国ILD领域的基础与临床研究走向国际前沿，造福于广大患者。 面对日益增长的ILD诊疗需求，其诊治水平提升需要呼吸、风湿免疫、放射、超声、病理等学科的紧密合作。朱元珏教授特别指出，在临床工作中，对复杂、疑难病例提供多学科协作讨论，从各个专科角度研究讨论ILD患者病情及诊疗方案，提出交叉学科间的诊疗建议。此外，还要拓展各专科医师整体医学思路，多学科携手提高临床对ILD患者的诊治水平。 “我国结节病与间质性肺疾病学科发展，既要重视前沿进展，又重视基础研究。”大会主席、中国医科大学附属第一医院康健教授表示，WASOG会议是一个学术性很强的国际会议，今年WASOG首次在中国举办，是国际同道们对我国结节病与间质性肺疾病领域发展的认可。我国同道们可以不出“国门”享受到国际最前沿的学术盛宴，也希望通过这次大会让世界听见来自中国的“好声音”。 代华平教授说：“国外专家无论是谁，都极具服务精神，他们思路开阔，办事认真，并以极大的热情投入到会议的组织和讨论中。”此次会议无论是专业上，还是组织方式、会议形式上，都让她受益匪浅。 对于中国年轻医生而言，本次会议为他们提供了学术交流的机会，在与国外专家面对面的沟通过程中，胆量与见识一道在增长。 会议上，国内外知名专家围绕国际结节病与间质性肺疾病前沿进展，进行了80余场专题报告，并进行各种各样的学术交流研讨。    学术热点 拨云见日 多角度剖析结节病与结核病鉴别诊断  “结节病治疗的首要问题是患者需要什么样的治疗。”北京协和医院徐作军教授指出，结节病与肺结核病临床特点及其相似。因此，两者的鉴别诊断显得尤为重要。  韩国汉阳大学医院Kyung Soo Lee教授指出，目前临床上结节病的诊断主要建立在临床/影像符合标准，结合病理检查发现非干酪样上皮样肉芽的基础上，同时，还需参考血清血管紧张素转换酶、结核菌素皮肤试验、支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞以及亚群结果等指标综合诊断。  结节病和结核病同属于肉芽肿类疾病。针对结节病与肺结核或非结核分枝杆菌之间的临床鉴别要点，同济大学附属上海肺科医院李惠萍教授指出，涂片阴性的结核病，尤其是病理学表现为“增殖性结核”的患者，其肉芽肿因不伴有干酪性坏死，抗酸染色多阴性。 因此，其在病理形态上与结节病肉芽肿非常相似，两者的鉴别非常困难，是影响临床医生做出正确诊断和治疗决策的瓶颈问题。李教授通过对实时荧光定量PCR检测结核分枝杆菌DNA（TB-PCR）技术进行研究，选取有统计学意义的指标，建立了一套临床-病理-综合评分系统来对结节病与菌阴性结核病进行鉴别诊断。 由于印度是结核病高发国家，结节病与结核病的影像学特征相似，导致结节病常被误诊。资料显示，印度近30%的结节病被误诊为结核病。  通过对印度结节病的流行病学调查，印度医学科学院Prasanna Kumar Thomas教授指出，有证据显示结核分枝杆菌或其产物在一定比例的患者中可引发结节病，在印度这类结核病高发的国家，这种情况可能更为显著。但是，临床上基于分枝杆菌抗原的分子和血清学检查对结核病与结节病的鉴别诊断作用是有限的。 Thomas教授表示，在可预见的未来，结节病与结核病的鉴别诊断更具挑战。近来研究显示，结核分枝杆菌γ-干扰素体外释放试验阳性结果不能用来诊断结核病。组织学检查、结核菌素试验仍是最佳的实验室诊断证据。 对可疑结节病患者应避免经验性使用抗结核治疗；对无症状的结核病患者要积极进行结节病排除诊断。Thomas教授指出，探究结核分枝杆菌在结节病发病过程中的确切作用，以减少误诊率，破解结节病与结核病之间令人“费解”的关系。 结节病 结节病是一种可累及全身多个器官的肉芽肿性疾病。由于该病临床表现和临床过程的异质性，及其免疫抑制治疗时潜在的副作用等原因，使得其治疗极具挑战性。 最新前沿 从迷茫中探索新型疗法意义重大  美国辛辛那提大学医学院Robert Baughman教授指出，尽管近年来对于结节病发生机制上的认识有了很大的进展，仍然缺乏以证据为基础的治疗原则以及使患者长期获益的治疗方案。目前，长期、全身使用激素视被为结节病的一线治疗方法，但近年来临床上倾向于更早、更广泛的使用非激素类药物。新观点认为，使用比以往更小剂量的激素，就足以控制症状。但对于可减少激素使用的细胞毒药物的合理使用却经验不多，总体治疗的疗程尚不清楚。因此，对结节病的新型治疗方法探索意义重大。 Baughman教授表示，在结节病新型治疗方式中，利妥昔单抗和注射长效促肾上腺皮质激素（RCI）已得到广泛认可并应用于结节病治疗。美国RCI治疗难治性结节病的临床研究证实，经过24周RCI治疗，患者症状明显改善，KSQ问卷得分明显提高。目前，RCI治疗肺结节病的双盲随机对照试验正在进行中。 研究证实，CD25 调节性T（T-reg）细胞可能在慢性结节病中发挥作用，利妥昔单抗在多种炎症性疾病中有调节T-reg细胞的功能。Baughman教授表示，与其他抗肿瘤坏死因子治疗相比，利妥昔单抗的心肌毒性更低且无致癌性。已有文献报道利妥昔单抗对眼部及心脏结节病治疗有效。此外，美国针对利妥昔单抗用于神经系统结节病治疗的试验已提上日程。 Baughman教授指出，血管活性肠肽（VIP）与结节病患者T-reg细胞正常化相关。一项纳入20例患者的前瞻性研究结果显示，对活动性肺结节病患者进行吸入性VIP治疗可增加支气管肺泡灌洗液中T-reg细胞数目。但在随访中，VIP治疗4周后患者用力肺活量并无明显改善。Baughman教授认为，需要进一步临床试验以阐明VIP在结节病治疗中的作用。 左氧氟沙星、乙胺丁醇、阿奇霉素和利福平联合治疗方案（CLEAR）已被报道可有效治疗皮肤和肺结节病。CLEAR治疗方案的基本原理是基于部分结节病病例可由不明确的分枝杆菌感染引起。由于不同抗生素的高毒性反应，这个方案仍应视为一种补救方案，仅在其他治疗未起作用时使用。 此外，间充质干细胞也可用于结节病治疗，其能抑制T细胞功能。目前，间充质干细胞已成功应用于克罗恩病治疗。目前，处于临床试验阶段的结节病新型疗法包括：阿那白滞素、尼古丁、罗氟司特、阿普斯特和吡非尼酮等药物治疗及生长抑素受体定向肽受体放射性核素治疗。 随访监测 判断结节病活动性至关重要 “活动期结节病如同‘活火山’，随时可能喷发。”荷兰圣安东尼厄斯医院Marcel Velkamp教授表示，当结节病处于活动状态，肉芽肿引起脏器功能障碍或炎症较重时需给予激素治疗。因此，对结节病活动性的判断十分重要。 Velkamp教授表示，结节病可累及全身各个系统，伴有各系统损害时，以及症状明显或病情进展，伴或不伴眼、心、脑、肝等肺外器官受累，均可视为结节病处于活动期，此时需要依病情进行治疗。 Velkamp教授指出，结节病往往伴随高血清水平的血管紧张素转化酶（ACE）。因此ACE是反映疾病活动度的良好指标。 许多研究已证实，活动性结节病患者的血清ACE明显升高、病情缓解时下降、复发时再度升高。目前认为，ACE反映的并非单纯肺部病变情况，而是全身肉芽肿的严重程度。ACE敏感性强，特异性较差，不能区分疾病是否恶化，但可用于观察治疗效果。皮质激素治疗可以降低ACE水平，但与疾病的活动性无关，故ACE用于结节病的活动程度的价值仍有待于研究。 不同标记物的正电子发生X线断层摄影（PET）扫描也可提供结节病活动性的证据。全身的18F-FDG PET CT扫描对检测结节病活动性有较高的敏感性，对于不能解释的伴有持久损害症状的结节病患者，PET在评估其炎症活动性方面有重大的价值。 可溶性白介素-2（sIL-2）通过与表达在活化的T细胞表面受体结合而释放到微环境中发挥作用，这些受体包括膜结合型IL-2R和游离于血清中的Sil-2R。 研究显示，活动期结节病或者血清sIL-2R的水平升高。血清高水平sIL-2R预示疾病进展期及激素治疗指征。 间质性肺疾病 特发性间质性肺炎（IIP）是一组原因不明的间质性肺疾病（ICD），以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺纤维化为特征。其病因和发病机制不清，目前大多缺乏有效治疗，对人类的危害与日俱增。 最新IIP分类共识 3种少见类型成为新成员  英国皇家布朗普顿医院Athol Wells教授表示，2002年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）发表了IIP分类和诊断标准的国际共识意见。 胸膜肺实质弹力纤维增生症 作为IIP的一类新的罕见类型，胸膜肺实质弹力纤维增生症（PPFE）以胸膜和胸膜下的肺实质纤维化为主要表现，病变分布以双上肺为主。Wells教授指出，胸部高分辨CT示致密的胸膜下实变伴牵拉性支气管扩张，肺结构破坏和双上肺容积缩小。肺弹力纤维增生，可见肺泡纤维化。 急性纤维素性机化性肺炎 Wells教授指出，2002年已有报道认为急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）可能是IIP家族的成员，在新共识中被正式纳入IIP分类。其高分辨ＣＴ的主要特点是双肺多发的边界不清的结节影和实变影，以基底部和支气管血管周围分布为主。病理组织学的特点是肺泡腔内纤维素的沉积伴有机化性肺炎改变。缺乏弥漫性肺泡损伤时出现的典型的透明膜形成，无肉芽肿，不伴有明显的嗜酸性粒细胞浸润。由于在嗜酸性粒细胞肺炎时可以出现AFOP的组织结构特点。因此，诊断时需注意两者的鉴别诊断。 气道中心性间质纤维化 Wells教授表示，气道中心性间质纤维化（ACIF）是一种弥漫性间质性肺病。其病因不清，性质不明。在最新分类共识中也被纳入IIP家族的新成员。ACIF在病理学上，以进行性的小叶、小气道中心性纤维化为其病变特征。研究显示，其对皮质激素反应差，预后不良。 靶向药物促进IPF治疗 早期识别不容忽视  特发性肺纤维化（IPF）作为呼吸领域的疑难杂症，其诊断和治疗一直是困扰呼吸科医生的难题。近年来，随着治疗IPF创新药的相继获批，IPF的诊断与治疗已成为呼吸科领域的热点话题。 “抗纤维化创新药物的问世，是IPF治疗史上的里程碑。”意大利帕多瓦大学Paolo Spagnolo教授指出2014年，FDA通过吡非尼酮和尼达尼布用于治疗IPF，其可通过抑制肺纤维化，来减缓IPF的疾病进展，改变了临床上IPF无药可治的尴尬局面。 针对 IPF 的诊治，Spagnolo教授指出，尽管 IPF 的诊治指南未推荐应用支气管肺泡灌洗术（BAL），对于排除鉴别诊断和 高分辨率CT 不能明确诊断的患者，BAL的作用尚需探索。IPF的其他治疗方法包括康复治疗、氧疗、姑息治疗、心理学支持、抗返流治疗和肺移植等。 “早期识别 IPF 非常重要，为明确诊断、及时转诊提供机会。目前存在有效减慢疾病进展的治疗方法，早期干预可改善预后。”Spagnolo教授强调，IPF进展上不能避免，也不可预知。IPF 治疗目标是使减缓疾病进展，延长患者生存期，预防疾病急性加重，减轻患者症状。此外，IPF 的治疗还面临着诸多挑战，如早期诊断、治疗时机选择、急性加重的处理等。  《医师报》11月2日22、23版 |
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