【原】间质性肺病

一、概述

1．概念

名称	定义
肺实质	指各级支气管和肺泡结构
肺间质	是指肺泡上皮与血管内皮之间，终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织
间叶细胞	成纤维细胞、平滑肌细胞、血管周细胞等
细胞成分	炎症细胞及免疫活性细胞[单核一巨噬细胞（对发病起重要作用）、淋巴细胞、肥大细胞
基底膜	糖蛋白、层粘连蛋白、纤维连接蛋白
间质性肺疾病(ILD)	一组主要累及肺间质和肺泡腔、导致肺泡一毛细血管功能单位丧失的弥漫性疾病

2．间质性肺疾病的共同的发病规律  炎症+纤维化。

(1)炎症分类

分类	特点
中性粒细胞型肺泡炎	见于特发性肺纤维化、石棉肺。中性粒细胞增多、巨噬细胞比例降低
淋巴细胞型肺泡炎	见于肺结节病、过敏性肺炎、铍肺。淋巴细胞增加、巨噬细胞稍减少

(2)参与肺间质纤维化的介质和细胞因子

肺泡巨噬细胞	释放中性粒细胞趋化因子、多种蛋白酶、生长因子、黏附因子、IL-1、IL-8
T淋巴细胞	释放单核细胞趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、IL-2
中性粒细胞	释放胶原酶、弹性蛋白酶、氧自由基
肺泡上皮细胞	分泌TNF-α、转化生长因子(TCF -B)、IL-8

3．间质性肺疾病的诊断

病史	是诊断的重要线索
胸片	双肺弥漫性阴影，阴影可呈网格条索状、弥漫磨玻璃状、结节状
胸部高分辨率CT(  HRCT)	显示肺组织和间质形态的结构变化和大体分布特点，是诊断的重要手段
肺功能测定	以限制性通气障碍为主，肺活量和肺总戗降低，弥散功能(  DLCO)明显下降
支气管肺泡灌洗	根据滟洗液中炎症免疫细胞的比例，将ILD进一步分类
肺活检	是诊断1LD的重要手段

二、特发性肺纤维化(IPF)

1．特发性肺纤维化是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，组织学和（或）胸部HRCT特征性表现为UIP，病因不清，发于老年人。

2．病变局限在肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。

3．可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸人、病毒感染和吸烟等因素有关。

4．多于50岁以后发病，呈现隐匿起病。

5．主要症状是活动性呼吸困难，渐进性加重，常伴干咳。

6．一般无肺外表现。

7．体格检查可发现呼吸浅快，90%以上的患者可在双肺底闻及吸气末细小的Velcro 啰音。

8. 20% -50%的患者有杵状指（趾）。

9．辅助检查主要是胸部X线和肺功能测定。

10. HRCT有利于发现早期病例，是诊断IPF的重要手段之一。胸部HRCT可出现直径多在3- 15mm大小的多发性囊状透光影（蜂窝肺）。

11.确诊标准

①ILD，但排除了其他原因（如环境、药物和结缔组织疾病等）；②HRCT表现为UIP型；③联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP。

12.目前除肺移植外，尚无有效治疗IPF的药物，对于IPF急性加重，目前多采用糖皮质激素或联合细胞毒药物（环磷酰胺、硫唑嘌呤）进行治疗。

13.治疗至少持续6个月。

三、肺泡蛋白质沉着症( PAP)

1．指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。

2．临床上以隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性阴影为其特征。

3．体征常不明显，肺底偶闻及少量捻发音。

4.胸部X线片表现为两侧弥漫性的肺泡渗出，分布肺门周围，形成“蝴蝶”样图案。

5.胸部HRCT可以清晰地判断肺泡充填的影像学改变。

6.支气管肺泡灌洗物特点（“牛奶”状、放置后沉淀、脂蛋白含量高、PAS染色阳性）。

7.主要采用全肺灌洗治疗。灌洗液用37℃生理盐水，每次灌洗200- 500ml．直至回收液体清亮。通常需要的灌洗总量为5000-12000ml。

四、嗜酸性粒细胞肺浸润

1．概念  又称“肺嗜酸性粒细胞浸润症”( PIE)，是指一组以循环或组织中嗜酸性粒细胞增高为特征的疾病。支气管肺泡灌洗或肺活检往往会发现外周肺组织的嗜酸性粒细胞浸润。

2．特点  常见症状有胸闷、气急、咳嗽、发热等。肺部阴影常呈游走性。病程经过差异大，往往对糖皮质激素治疗反应好。

类型	病因	临床特点	治疗
单纯型PIE	寄生虫感染，尤其是圆虫（包括蛔虫、丝虫和类圆线虫等），以及药物反应约三分之一患者没有明确的病因。病程呈自限性．约3 -4周	即Loffler综合征。其特征为游走性的肺部浸润影伴咳嗽、发热和外周血嗜酸性粒细胞增高。血IgE常升高‘	对于反复发作或症状严重的患者应采用糖皮质激素治疗效果好。易复发
迁延型PIE	主要为寄生虫感染和药物所致的变态反应	与单纯性PIE类似，但症状较重，常常有气急、体重减轻等，部分病人有特异质。X线主要表现为分布于双侧肺外带的非游走性叶、段分布的渗出影，常迁延。肺功能为限制性通气功能障碍伴弥散功能下降和低氧血症．BALF中嗜酸性粒细胞的比例显著增加	糖皮质激素治疗效果好
喘息型PIE	大部分患者对烟曲菌过敏，又称为过敏性支气管肺曲菌病( APBA)	主要表现为喘息，IgE显著增高，外周血嗜酸性粒细胞显著增加，痰中可见到大量的嗜酸性粒细胞和真菌菌丝。X线主要表现为近端支气管扩张以及肺部游走性浸润影。可见支气管黏液栓形成和近端支气管扩张。慢性期可出现肺纤维化。烟曲菌皮试及支气管激发试验常阳性．	糖皮质激素治疗效果好，现主张和抗真菌治疗联合使用，如口服伊曲康唑或雾化吸入两性霉素B
热带型PIE	主要为丝虫感染，亦可见于其他寄生虫病	多发生于丝虫病流行地区，常见症状有咳嗽、喘鸣、胸闷及发热。外周血嗜酸性粒细胞显著增加。X线表现为粟粒状模糊影。慢性期可有纤维化	治疗首先枸橼酸乙胺嗪，症状严重者可合用糖皮质激素
过敏性血管炎和肉芽肿病( CSS)	免疫性疾病	罕见。临床特征为哮喘、过敏性鼻炎和外周血嗜酸性粒细胞增高。IgE升高。X线胸片常见斑片状浸润影。属于ANCA（中性粒细胞胞浆抗体）相关性血管炎，60%的患者B-  ANCA阳性，可以发生多系统损害	对糖皮质激素治疗反应好

五、其他弥漫性肺间质疾病

药物性间质性肺病	1．药物可引起间质性肺炎和肺纤维化、过敏性肺炎、PIE或弥漫性肺泡出血 2．引起间质性肺炎和纤维化的药物主要包括：抗肿瘤药物、胺碘酮等。常为隐匿起病，表现为咳嗽、呼吸困难，肺内可有干、湿性哕音。胸片主要表现为网结状阴影。肺功能为限制性通气功能障碍伴弥散功能下降，常有低氧血症。表现类似于IPF。治疗应停用相关药物，可试用糖皮质激素治疗，伯疗特罄
结缔组织病所致肺间质性疾病	引起间质性肺病的常见结缔组织病包括SLE、类风湿性关节炎、皮肌炎、干燥综合征、进行性系统性硬化、混合结缔组织病
过敏性肺炎（外源性过敏性肺泡炎）	1．由指反复吸人某些具有抗原性的有机粉尘所致。过敏原多样，主要有农民肺、鸽子肺等。可分为急性型、亚急性型和慢性型 2．急性型者起病急骤，常在吸入过敏原后4-8小时出现干咳、胸闷、发热、寒战以及气急、发绀等。双肺可有湿性啰音。脱离过敏原后症状可于数日后消失。典型的x线胸片表现为双侧中下肺野弥漫分布的小结节影或双肺弥漫分布的毛玻璃影 3．慢性型因反复少量或持续吸人过敏原引起，表现为进行性的呼吸困难，两肺湿哕音，晚期可发生呼吸衰竭和肺心病。X线表现为广泛分布的网结状阴影或蜂窝肺 4．BALF中淋巴细胞比例增高．CD8 +/CD4+比例增加。血清学检查可发现相应过敏原的沉淀抗体。主要发病机制为补体介导的Ⅲ型变态反应．T淋巴细胞介导的Ⅳ型变态反应也参与其中。病理表现为肺泡壁和细支气管壁大量的淋巴细胞浸润，散在分布的肉芽肿 5．鉴别诊断包括：哮喘、粟粒性肺结核、结节病、特发性肺纤维化 6．急性型治疗应立即脱离接触环境，糖皮质激素疗效良好，慢性型激素治疗效果差
过敏性肺炎（外源性过敏性肺泡炎）	1．由指反复吸人某些具有抗原性的有机粉尘所致。过敏原多样，主要有农民肺、鸽子肺等。可分为急性型、亚急性型和慢性型 2．急性型者起病急骤，常在吸入过敏原后4-8小时出现干咳、胸闷、发热、寒战以及气急、发绀等。双肺可有湿性啰音。脱离过敏原后症状可于数日后消失。典型的x线胸片表现为双侧中下肺野弥漫分布的小结节影或双肺弥漫分布的毛玻璃影 3．慢性型因反复少量或持续吸人过敏原引起，表现为进行性的呼吸困难，两肺湿哕音，晚期可发生呼吸衰竭和肺心病。X线表现为广泛分布的网结状阴影或蜂窝肺 4．BALF中淋巴细胞比例增高．CD8 +/CD4+比例增加。血清学检查可发现相应过敏原的沉淀抗体。主要发病机制为补体介导的Ⅲ型变态反应．T淋巴细胞介导的Ⅳ型变态反应也参与其中。病理表现为肺泡壁和细支气管壁大量的淋巴细胞浸润，散在分布的肉芽肿 5．鉴别诊断包括：哮喘、粟粒性肺结核、结节病、特发性肺纤维化 6．急性型治疗应立即脱离接触环境，糖皮质激素疗效良好，慢性型激素治疗效果差
肺泡蛋白沉着症	1．肺泡蛋白沉着症是一种与表面活性物质相似的磷脂在肺泡腔中聚积。可为原发性，或继发于免疫功能缺陷、血液系统的恶性肿瘤或结核、病毒感染 2．常见症状为进行性呼吸困难、部分患者有低热、咳嗽，晚期可出现发绀及肺动脉高压的表现 3．X线胸片显示为与肺水肿类似的双侧肺泡浸润影。HRCT示双肺弥漫分布的不规则片状浸润影，和正常肺组织之间界限清晰，呈“地图样”改变，其中可见小叶间隔增厚 4．支气管肺泡灌洗液的典型表现为牛奶样外观，存在PAS染色阳性的脂蛋白样物质。有些病例需要进行透壁肺活检或开胸肺活检方能诊断 5．病变经过不尽相同；部分病人可以自发缓解，或出现进行性呼吸功能衰竭 6．治疗首选全肺灌洗，可以改善病情。部分患者复发，再次灌洗仍然有效

六、结节病

1．是一种病因不明的慢性肉芽肿病，侵犯全身多个器官，其中肺脏和淋巴结受累最多。

2．起病隐匿，多数患者诊断时常无症状，部分患者可有干咳、气急、胸闷等不适。结节病累及眼、皮肤、关节、神经系统等可引起不同的临床表现。

3．病理以非干酪样上皮样细胞性肉芽肿为特征，主要由高分化的单核吞噬细胞（上皮样细胞和巨噬细胞）和淋巴细胞等组成。

4．晚期可发生肺纤维化，甚至出现蜂窝肺。

5．实验室检查可有贫血、ESR增快、球蛋白增加、高钙血症（尿症）、血清ACE增加。

6．肺功能试验表现为限制性通气功能障碍和弥散量降低及氧合障碍。

7．结节病的胸部X线分期

分期	表现
I期	双侧肺门淋巴结肿大，无肺部浸润影
Ⅱ期	双侧肺门淋巴结肿大，伴肺部网状、结节状或片状浸润影
Ⅲ期	肺实质病变或肺纤维化，无肺门淋巴结肿大

8．HRCT对结节病肺损害的发现率高于普通X线。

9．经支气管镜行黏膜活检以及透壁肺活检可获取病理标本，阳性率在50%以上。

10.支气管肺泡灌洗液检查可见淋巴细胞比例显著增加，CD4⁺/CD8⁺比例增高常常为病变活动的表现。

11.皮肤结节或淋巴结活检也有助于结节病的诊断。

12.⁶⁷Gα核素显像可用于了解病变部位和病变活动性的判断，但特异性差。

13.鉴别诊断包括：支气管旁淋巴结结核、淋巴瘤、其他肉芽肿病、肺门转移性肿瘤。

14.部分I、Ⅱ期胸内结节病可以自行消散。

15.不能自行消散以及Ⅱ、Ⅲ期结节病肺内病变严重者、高钙血症以及胸外结节病应使用激素治疗，初始剂量为泼尼松1mg/kg，症状改善、病变减轻后逐渐减量。

16.肺纤维化广泛者预后差，易合并感染，激素治疗效果差，应慎用或不用。

17.维生素D易引起高血钙，应禁用。