一例疑难的ALK阴性的间变性大细胞淋巴瘤

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病例提供者：沈玉雷 美国密歇根大学医院

整      理：李  婷 丽水市人民医院

审      校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院

沈玉雷-美国密歇根大学医院：患者，男，77 岁，WBC 51×10⁹/L, Hb90 g/L，PLT 88×10⁹/L。

外周血涂片如下：

骨髓涂片如下：

骨髓活检如下：

流式细胞学检查（骨髓）：

 

谭家成-江苏省苏北人民医院：血片细胞胞浆中除空泡多见外，细胞胞浆内好像见到一些蓝色颗粒？初看血片细胞怀疑是病毒感染，但看了骨髓细胞，又是老年病人，还是先考虑淋巴瘤。

严美芝-湖南华容县人民医院：不会是浆细胞样淋巴瘤吧？
陈炜烨-广东省中医院：根据流式结果提示：1、排除淋巴瘤；2、排除单、红、粒系和树突；3、很可能是巨核系，因此需要加做MPO和CD41、CD42、CD61。
沈玉雷-美国密歇根大学医院：MPO，CD61都阴性。
陈炜烨-广东省中医院：沈老师，有加做Kappa/Lambda吗？
肖士滨-江西省赣州市立医院：比例也不算太高吧。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：流式图上没有MPO和CD61呢。

沈玉雷-美国密歇根大学医院：做了40几个不同组化染色。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：CD34-CD117-CD10-CD19-。好像就HLA-DR阳性。
沈玉雷-美国密歇根大学医院：TCR基因重组阴性，但IgH重组阳性。

陈炜烨-广东省中医院：搞不懂了。还是坚持观点，巨核系很可能；根据CD19-CD38dim加做Kappa/Lamda，排除浆细胞疾病，等待答案。
沈玉雷-美国密歇根大学医院： CD138，Kappa， Lambda normal patterns。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：CT等影像学检查患者有无其他肿瘤发现？分类不明细胞，转移瘤？横纹肌肉瘤？CD45还是阳性的，矛盾啊。
沈玉雷-美国密歇根大学医院：病人入院2周余，没有其它肿瘤。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：IgH重组阳性，提示淋巴瘤吗？
沈玉雷-美国密歇根大学医院：基因结果最近刚出来。
陈雪艳-深圳市龙华新区人民医院：CD45阳性就排除了转移瘤。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：所以说矛盾啊。
严美芝-湖南华容县人民医院：太矛盾了，糊里糊涂的，形态乍一看倒真像淋巴瘤。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：还是淋系肿瘤，可能还是淋巴瘤。
沈玉雷-美国密歇根大学医院：组化补做了CD2，CD3，CD5，CD7，CD8都是阴性。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：胞浆中的空泡像Burkitt淋巴瘤，但是细胞核上无穿凿样空洞，形态很奇怪，更难了！
严美芝-湖南华容县人民医院：那就不明白了。
沈玉雷-美国密歇根大学医院：CD19，CD20，CD79a， PAX5等B细胞标记都阴性。
严美芝-湖南华容县人民医院：坐等结果，不猜了，反正猜不出来。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：不是B也不是T。BPDCN？形态不像啊？CD303、CD304加做了吗？
陈炜烨-广东省中医院：树突就一个HLA-DR，但CD11c-，所以不考虑。
沈玉雷-美国密歇根大学医院：CD56、CD 123阴性。
肖士滨-江西省赣州市立医院：NK-LGL？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：CD16-CD56-，也不是NK细胞。

陈雪艳-深圳市龙华新区人民医院：难就难在T和B都是阴性。
严美芝-湖南华容县人民医院：好难啊。

沈玉雷-美国密歇根大学医院：细胞毒标记TIA1, Granzyme等阴性。这群细胞在外周血流式上弱表达髓系标记CD13和CD33。这是外周血流式（见下图），肿瘤细胞开始表达髓系标记。

舒杨-四川新都妇幼保健院：看老师们讨论得这么精彩，我猜淋系。

谭家成-江苏省苏北人民医院：期待沈老师详解检查过程及分析思路。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：还是流式专业的老师们帮忙分析下流式吧。
沈玉雷-美国密歇根大学医院 ：dedifferentiation去分化这个词大家有研究吗？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：没听过去分化(dedifferentiation)这个词啊。百度了一下，细胞分化（cell differentiation）是指同一来源的细胞逐渐产生出形态结构、功能特征各不相同的细胞类群的过程，其结果是在空间上细胞产生差异，在时间上同一细胞与其从前的状态有所不同。细胞分化的本质是基因组在时间和空间上的选择性表达，通过不同基因表达的开启或关闭，最终产生标志性蛋白质。一般情况下，细胞分化过程是不可逆的。然而，在某些条件下，分化了的细胞也不稳定，其基因表达模式也可以发生可逆性变化，又回到其未分化状态，这一过程称为去分化（dedifferentiation）。去分化简单理解就是逆生长啊!
沈玉雷-美国密歇根大学医院：去分化就是分化后又走了回头路。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：是啊。
严美芝-湖南华容县人民医院：返老还童。天哪，这还有天理吗，我们这些细胞人也得返老还童才耗得起。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：沈老师能否详细地讲一讲这个病？愿闻其详，好好学习一下。
沈玉雷-美国密歇根大学医院：目前认为是T细胞淋巴瘤。
舒杨-四川新都妇幼保健院：胞核和胞浆都同步去分化吗？这些细胞似乎胞核胞浆不同步啊？
沈玉雷-美国密歇根大学医院：表达部分髓系标记，还有IgH基因重排。
舒杨-四川新都妇幼保健院：混合系？
沈玉雷-美国密歇根大学医院：不符合混合系标准。有点“反刍”。
舒杨-四川新都妇幼保健院：低于混合系的诊断标准，细胞本身又“四不像”。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：T细胞标记不是都阴性吗？依据什么诊断T细胞淋巴瘤？
沈玉雷-美国密歇根大学医院：CD43阳性。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：CD43这个抗体不太熟。T细胞淋巴瘤TCR重排一般不都有问题吗？

沈玉雷-美国密歇根大学医院：肿瘤细胞不超过20%。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：CD3、CD43是T淋巴细胞的标记物，有时也会在异常B细胞上表达。CD43这个抗体国内流式做得多吗？好像没怎么听说过啊。
沈玉雷-美国密歇根大学医院：组化。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：我说流式上好像没见过这个抗体呢。 
舒杨-四川新都妇幼保健院：辅助检查需要太多了。
谭家成-江苏省苏北人民医院：沈老师，去分化好像也称为逆分化，是吗？
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：沈老师讲讲这个病例的“去分化”现象吧，可能大部分老师没有见过这个现象，也没搞明白这个病例的“去分化”现象，谢谢！

舒杨-四川新都妇幼保健院：虽说诊断是T细胞淋巴瘤，但是和未发生去分化现象的T细胞淋巴瘤形态肯定不同？有没有哪位老师有T细胞淋巴瘤的图片？可以发出来看看吗？对比一下今天的图片，谢谢。

沈玉雷-美国密歇根大学医院：举个经典去分化外科病理病例。原来是脂肪肉瘤，后来一部分变成了梭性细胞肉瘤，这时叫“去分化”脂肪肉瘤。

 

舒杨-四川新都妇幼保健院：这个活检图片是前后对比的嘛？
沈玉雷-美国密歇根大学医院：不是，是一张图。这种现象在外科病理肿瘤中有时会碰到，尤其肾脏肿瘤。
舒杨-四川新都妇幼保健院：治疗过程中出现的去分化现象，是不是提示病人病情越来越严重了？
沈玉雷-美国密歇根大学医院：和治疗可能没有关系。下面这是肾癌，“去分化”一部分变成了纤维肉瘤样。可见脂肪母细胞。

陈宏伟-秦皇岛市第一医院：感谢沈老师分享的精彩病例，真是涨知识了，十分感谢！
沈玉雷-美国密歇根大学医院：我举了两个例子说明去分化，一个是liposarcoma, 第二个renal cell carcinoma。
陈炜烨-广东省中医院：感谢沈老师的精彩分享。可是针对流式结果，我还是接受不了T淋巴瘤，流式结果证据根本解释不了，是否需要加做TdT、CD99、cCD3、CD3和TCRVβ来加强诊断证据？
沈玉雷-美国密歇根大学医院：

陈炜烨-广东省中医院：沈老师，蓝色标记的是什么细胞？
沈玉雷-美国密歇根大学医院：蓝色是肿瘤细胞。

小结：

该病例最后诊断间变性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma kinase，ALK）阴性的间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma，ALCL) ，即ALK^-ALCL。让群里的所有老师感到十分意外并惊喜，意外的是没有人想到这个结果，而惊喜的是大家又一次大饱眼福沈老师的精彩病例，并且可以继续深入学习。根据现有的检查结果及沈老师的分析，给大家简单梳理一下，为什么最后这样诊断。从流式结果来看，基本上淋系、单核系、粒系标记都是阴性，阳性的只有 CD4弱，CD38弱，HLA-DR 强阳性。单核的CD11c，CD14，CD64，CD36都是阴性；粒系的CD11b，CD15，CD16 阴性；T，B，NK 也都是阴性；红系CD71阴性；MPO，CD61都阴性；不过CD36阴性。 CD123， CD56阴性，基本排除了树突和BPDCN。CD13，CD33阴性，CD34，117 阴性，胞浆CD3，CD79a，TdT阴性，cCD79a阴性，也不像浆细胞。骨髓活检，各系都有，巨核形态很好，粒系发育成熟很好，排除了急性白血病；流式CD45阳性加上骨髓活检没有转移肿瘤迹象，排除转移瘤；CD117阴性也排除了肥大细胞；这种怪细胞在骨髓活检上零散分布，难识别，像组织细胞。 除了全套流式外，又加做了几十种组化染色。组化补做了CD2，CD3，CD5，CD7，CD8都是阴性，而CD30、CD43阳性。TCR基因重组阴性，但IgH重组阳性。ALK阴性，加上CD30、CD43阳性，CD4弱阳，HLA-DR强阳，最后诊断是ALK^-ALCL。正是因为ALK阴性，增加了诊断难度。沈老师特别强调T细胞淋巴瘤丢失T细胞标记是出了名的。虽然流式上T细胞标记全阴性，但仍可诊断T细胞淋巴瘤， 再一次证明医学上没有绝对。 该病人入院主要是因为呼吸衰竭，骨髓是第一次诊断。没有原发灶，没有发现明显淋巴结肿大，如有切除肿大淋巴结，诊断就容易多了。骨髓活检切片上根本看不出来淋巴瘤细胞，最后还是要靠辅助检查确诊。

此外，在讨论过程中提到去分化的新知识。细胞分化（cell differentiation）是指同一来源的细胞逐渐产生出形态结构、功能特征各不相同的细胞类群的过程，其结果是在空间上细胞产生差异，在时间上同一细胞与其从前的状态有所不同。细胞分化的本质是基因组在时间和空间上的选择性表达，通过不同基因表达的开启或关闭，最终产生标志性蛋白质。一般情况下，细胞分化过程是不可逆的。然而，在某些条件下，分化了的细胞也不稳定，其基因表达模式也可以发生可逆性变化，又回到其未分化状态，这一过程称为去分化（dedifferentiation）。简单说就是“分化过后走了回头路”、“返老还童”。沈老师还给大家列举了两个经典的去分化外科病理病例并附经典图片，分别是脂肪肉瘤和肾细胞癌。让大家对分化和去分化有了新的认识，由此可见我们积极讨论的过程也是发现新问题学习新知识的绝佳机会。

ALCL即间变性大细胞淋巴瘤，研究人员发现相当一部分ALCL与t（2；5）（p23；q35）易位相关，后来克隆了这个易位并且检测了这个基因产物：ALK抗体。因此ALCL被分为两类：ALK⁺ALCL和ALK^-ALCL。在2001年WHO分类中，ALK⁺ALCL和ALK^-ALCL视为一种疾病，定义为一种由胞浆丰富、常为马蹄形的大而多形性细胞核的肿瘤细胞构成的淋巴。而2008版WHO中，ALK⁺ALCL是独立的疾病实体，而ALK^-ALCL是暂定疾病实体^[1]。曾有学者认为ALK^-ALCL从外周T细胞淋巴瘤（PTCL），非特指型（NOS）分类出来，但对ALK^-ALCL病例没有进行详细的临床病理研究，也没有确定到特异性癌基因异常。因此PTCL，NOS和ALCL，ALK-二者之间的鉴别是不明确的^[2]。因此目前2016版WHO认为ALCL，ALK-不再被认为是临时病种，而是有别于ALCL，ALK+和PTCL，NOS的独立类型^[3]。

最近BadrAbdullGaffar^[4]发表了一例关于结外软组织的ALK^-ALCL，发现文中病例的免疫组化CD30、CD4阳性，CD43中等阳性，而其他的LCA，CD20，PAX5，CD3，CD15， CD68；T细胞标记如CD2，CD4，CD7，CD8，CD57；ALK，CD138，HHV8，EBVLMP均阴性,这与沈玉雷老师提供的病例的免疫表型很相似。文中还提到，CD30并不是ALCL特有的，很多疾病包括霍奇金淋巴瘤、胚胎性癌、精原细胞瘤、胰腺癌也可以见到CD30阳性；免疫母细胞在一些反应的状态也可以表达CD30^[5]，因此需要增加抗体种类来明确诊断。伴有表达CD4、CD43的间变性标志的髓外腔外实体原发性渗出性淋巴瘤的案例也有报道^[6]。早在2000年就有日本学者^[7]通过研究CD56的表达情况来评估ALK⁺ALCL和ALK^-ALCL的预后意义。CD56分子是一种神经细胞黏附分子，可在NK细胞、部分T细胞和单核细胞表达^[8]。不光在NK系恶性淋巴肿瘤表达，也可在一些AML病例表达^[9]，并且是部分伴t（8；21）易位的急性髓系白血病的危险因素^[10]。在日本学者的文章中，140例ALCL患者中有25例（18%）表达CD56。ALK⁺ALCL组和ALK^-ALCL组表达CD56的患者总体预后显著不好。多变量分析表明CD56是独立于其他预后因素的，包括IPI（国际预后指数）。虽然CD56阳性的病例更容易侵犯骨髓，但在临床病理参数上跟CD56阴性病例相比并没有不同。这些证据表明CD56分子不是鉴别ALCL亚型的分子标志，而是一个和临床预后强烈相关的因素^[5]。PD-1是表达在T、B细胞的免疫球蛋白超级家族的一员，通过他的配体PD-L1和PD-L2来进行抑制信号的传递。最新研究发现^[11]在ALK^-ALCL中，PD-L1蛋白普遍表达。更重要的是，PD-L1的表达是通过ALK^-ALCL的STAT3和MYC转录调控的，从而为ALCL和其他一些T细胞淋巴瘤的靶向治疗和免疫封锁的优化组合设计提供了生物学依据。

 

病例聚焦：

一、诊断：间变性大细胞淋巴瘤，ALK阴性

二、诊断分析：

1、一般临床特点：

ALK^-ALCL的高峰发病年龄是成人（40-65岁），男性稍多（1.5:1）。大多数病人表现为进展期Ⅲ-Ⅳ期，伴外周或腹腔淋巴结肿大或者结外肿瘤；而与ALK⁺ALCL相比，结外受累少见。累及皮肤的病例必须与原发性皮肤ALCL鉴别，仅累及皮肤的病变很可能是原发性皮肤性ALCL。ALK^-ALCL常规疗效较ALK⁺ALCL的差，有研究结果显示，ALK^-ALCL的5年生存率仅仅为49%，而ALK⁺ALCL是70%^[12]。

2、形态学：

绝大多数病例表现为淋巴结和其他组织结构的破坏，瘤细胞实性、黏附成片。可出现例如硬化或嗜酸性粒细胞等特点，但这也可疑为经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）。瘤细胞显示与ALCL，ALK+相似的形态学特点，活检典型表现为大的多形性细胞，有时含明显的核仁。也可出现多核（包括花环样细胞），核分裂像易见。另外可见数量不等的具有偏位核、马蹄铁或肾形核的（标志性）细胞。但比典型的ALCL，ALK+瘤细胞更大、更多形性，伴或不伴更高的核浆比。

3、免疫表型：

所有的瘤细胞强表达CD30，尽管也常见弥漫细胞浆阳性，但通常在高尔基体和细胞膜最强。按照其定义检测不到ALK蛋白。与典型PTCL，NOS相比，T细胞标记物丢失频率更大。在这方面，ALCL，ALK-与ALCL，ALK+相似。但总体上，超过一半病例表达一个或更多的T细胞标记，CD2、CD3比CD5更常表达，CD43几乎总是表达。CD4在大部分病例阳性，而CD8阳性病例罕见（沈老师提供的病例也是如此）。许多病例表达细胞毒性相关蛋白（TIA1、粒酶B和/或穿孔素）。少部分病例EMA阳性，而ALCL，ALK+几乎常表达EMA，但PTCL，NOS仅偶尔表达。而所有ALCL，ALK+或ALCL，ALK-病例显示PAX5阴性^[2]。

4、分子遗传学检测：

绝大多数病例显示TCR基因克隆性重排（本例为TCR重排阴性）。ALCL，ALK-的分子标记包括CCR7、CNTFR、IL22、和IL-21基因的过表达^[1。

 

三、鉴别诊断：

ALCL，ALK-诊断较困难，因为缺乏特异性标记物。因此由大细胞构成并表达CD30的肿瘤都需要与之进行鉴别，这里主要是从病理活检角度进行鉴别诊断，包括肿瘤细胞表型和生长模式，见下表^[1]。

ALCL的鉴别诊断^[1] 

在这里需要特别注意以下几点：1、ALCL，ALK+表现为一个宽广的形态特征谱系，需进行ALK染色；2、一些肿瘤细胞丰富的霍奇金淋巴瘤（HL）在CD15阴性时被误诊为ALCL， ALK-。要牢记15%~25%经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）可以CD15阴性，加做CD20和CD79a（30%病例一部分RS细胞阳性）、PAX5、EBER原位杂交可能有用，而ALCL，ALK-总是EBV^-；3、除了CHL外可出现CD30强阳性的疾病包括：PTCL-NOS；一些结外T细胞淋巴瘤如结外NK/T细胞淋巴瘤-鼻型和肠病相关T细胞淋巴瘤（ETAL）；肥大细胞增生症；部分DLBCL；部分非淋巴组织肿瘤如胚胎癌、恶性黑色素瘤和一些未分化癌^[1]。

 

参考文献：

【1】陈刚，李小秋．译．[美]ElaineS.Jaffe,NancyLee Harris,JamesW. Vardiman，EliasCampo，DanielA.Arber．著．血液病理学．北京：北京科学技术出版社，2013．

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【3】StevenH.Swerdlow,Elias Campo,Stefano A.Pileri.et al.The 2016 revision of the WorldHealth Organization classification of lymphoid neoplasms. BLOOD.2016；127（20）：2375-2390.

【4】Abdullgaffar B,SeliemRM.ALK-Negative Anaplastic Large Cell Lymphoma Presenting as an ExtranodalSoft-Tissue Mass With an Unusual Alveolar Growth Pattern: A Diagnostic Challenge.InternJ SurgPathol.2017;25(6) 502–506.

【5】Segal GH,KjeldsbergCR,Smith GP,Perkins SL.CD30 antigen expression in florid immunoblasticproliferations.A clinicopathologic study of 14 cases.Am J ClinPathol.1994;102（3）:292-298.

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【8】Griffin JD,HercendT,Beveridge R,Schlossman SF.Characterization of an antigen expressed by humannatural killer cells. J Immunol.1983;130（6）:2947-2951.

【9】Jaffe ES.Classificationof natural killer (NK) cell and NK-like T-cell malignancies.Blood.1996;87（4）:1207-1210.

【10】Baer MR,StewartCC,Lawrence D.et al.Expression of the neural cell adhesion molecule CD56 isassociated with short remission duration and survival in acute myeloid leukemiawith t(8;21)(q22;q22).Blood.1997;90（4）:1643-1648.

【11】Atsaves V,TsesmetzisN,Chioureas D.et al.PD-L1 is commonly expressed and transcriptionally regulatedby STAT3 and MYC in ALK-negative anaplastic large cell lymphoma. Leukemia.2017;31(7) :1633.

【12】Savage KJ1,HarrisNL,Vose JM.et al.ALK-anaplastic large-cell lymphoma is clinically andimmunophenotypically different from both ALK+ALCL and peripheral T-celllymphoma,not otherwise specified:report from the International PeripheralT-Cell Lymphoma Project.Blood.2008;111（12）:5496-5504.

（责任编辑：张辉 河南宏力医院）

病例提供者：

 

沈玉雷，医学博士，美博邦血液病诊断论坛总版主、特邀专家。2000年上海交通大学医学院、上海血液学研究所博士毕业，师从著名的血液病学家王振义院士。2000-2013年美国内布拉斯加大学医学中心病理与微生物学博士后、讲师，师从国际著名的血液病理学家Dr. Wing C. (John) Chan（造血与淋巴组织肿瘤WHO分类编者之一）。2013年至2017，在美国奥克兰大学威廉博蒙特医学院病理（Beaumont医院)培训工作，接着在密歇根大学开始专职血液病理工作。专业方向：血液肿瘤的病理诊断，分子病理和流式分析。在国际顶尖杂志包括Blood等杂志上发表SCI论文近30篇。担任美国血液学会（ASH）会员、美国病理学家学会（CAP）会员、美国临床病理学会（ASCP）会员、密歇根病理学协会（MSP）会员、分子病理学协会（AMP）会员。