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首都医科大学附属北京中医医院 北京 100010
摘要：介绍张志真教授运用益气聪明汤加减治疗痴呆症辨治经验以及用药特色。
关键词：益气聪明汤；老年痴呆症；名师经验；张志真
张志真，主任医师、教授、硕士研究生导师，国家级名老中医，至今已从医近50年。任中华中医药学会内科学会委员，内科疑难病专业委员会副主任委员，内科疑难病专业委员会秘书长，中华中医药学会风湿病学会委员，中国老年学会中医研究委员会副主任委员、秘书长，北京中西医结合学会神经科专业委员会副主任委员，北京中医药学会内科学委会副主任委员。2012年8月，由首都医科大学附属北京中医医院推荐，北京市中医药管理局批准，成为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作的指导带教老师。本人有幸师从张老师临证学习多年，现将其运用益气聪明汤治疗老年痴呆症的部分经验介绍如下，以飨同道。
1 髓海不足、神机失用为主要病机
古代医家早已认识到痴呆是由髓海不足、神机失用而致。其发生是由于气、血、痰、郁、瘀、火等病邪造成老年人精血亏损，脑髓空虚，元气不足，进而阴阳失调，神机失用出现以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现的一种神志疾病。脑为元神之府，神机之源，一身之主。脑髓空虚则心无所虑，神无所依而使理智活动、记忆减退等而致病。《内经》有“头者，精明之府”之说。《素问· 五脏生成》“脑为髓之海”。明·李时珍在《本草纲目》中也提出“脑为元神之府”。清·王清任在《医林改错》中更明确地提出“高年无记性者，脑髓渐空”、“灵机记性在脑不在心”[1]可知人之情志思维等活动和记忆功能均与脑主神明有关。但脑功能之发挥是以脑髓为基础的。正如《灵枢·海论》言“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”；《类证治裁》所云：“脑为元神之府，精髓之海”。
2 益气升阳、充髓养脑为主要治法
根据金元四大家之一的李东垣：“内伤脾胃，百病由生”的精辟论点；以及脑功能之发挥是以脑髓为基础，脾胃为“后天之本，气血生化之源”，脑髓的充盈赖脾胃化生的水谷精微供养的理论。张老师提出了健脾补土、益气升阳以达充髓养脑的治疗法则。
3 随症加减，重视痰、瘀之邪
老师治疗本病，在针对以“虚”为本的基础上遵循辨证施治的原则，重视肝经郁滞、痰浊蒙窍、瘀血内阻形成的标证，其中尤其重视痰、瘀及其痰、瘀、虚三者之间的相互影响。《辨证录·呆病门》有“大约其始也，起于肝气之郁”之论。“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”可见，肝主疏泄功能对脾胃运化功能有着重要影响，若肝郁不疏，气行郁滞，脾胃运化功能失司，则水液输布障碍，水聚而生痰。又“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉调畅”。所以老师抓住肝郁致痰浊、血瘀这一病机，临床中常在益气聪明汤的基础上加用川芎、郁金、广木香等达到调畅气机的目的。 期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 明代张景岳首先提出了痴呆病名，并指出：“痴呆症凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂… …渐致痴呆。”清代陈士铎《辨证录》更言：“痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”并专立呆病门，提出“治呆无奇法，治痰即治呆”的治疗大法。张锡纯有“痰火不泛，痰蒙清窍，则致心脑不通、神明昏乱”的论述[2]。可见痰浊与痴呆的关系密切，朱丹溪说“半身不遂，大率有痰”，老师治疗过程中常常加用全瓜蒌、胆南星、郁金、石菖蒲等豁痰开窍之药。唐容川《血证论》指出：“ 又凡心有瘀血，亦令健忘，《内经》所谓血在下如狂，血在上喜忘是也”、“血在上则浊蔽而不明矣，凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”。可见，瘀血留滞脑络，阻塞清窍，气血运行不畅，以致脑腑失养，神机失用，则可以产生老年痴呆的种种表现。同时，痰与瘀血这两种病理产物易相互影响、互相胶结而形成痰瘀互结。“血积日久，亦能化为痰水”，“须知痰水之壅皆为瘀血使然，但祛瘀血则痰水自消”。所以在治疗中，祛痰不忘活血，并贯穿于治疗的始终。
4 典型病例
病案：患者，男，85 岁。患者1988 年初确诊为“帕金森氏综合征”，平素服用“美多巴”、“哈伯因”等，症状无明显好转。于2006年12月就诊：患者表情淡漠，神情呆纯，词不达意，行动迟缓，反应迟钝，记忆力减退（不识自己亲人，不知自己住处），健忘，生活不能自理，体倦乏力，手抖，头昏，大便干结，夜尿少、频数，睡眠差。舌胖大，边有齿痕，质淡红，苔白，脉沉细。患者血压正常，脑CT：双侧额、颞、顶叶区颅骨内板下可见弧形水样密度影，双侧外侧裂池明显增宽，中线结构未见明显偏移，双眼球大小、形态对称。辨为中气不足，清窍失养。方以益气聪明汤加减：炙黄芪20g，党参30g，升麻6g，葛根20g，白芍12g，蔓荆子l2g，黄柏l0g，川芎15g，丹参12g，炙远志12g，炙甘草l0g。服药1周后患者头晕、眠差症状明显减轻，二便已正常。复诊加用蜈蚣2 条，僵蚕12g，1个月后，患者精神转佳，反应尚可，记忆力改善，基本能自理生活。
5 讨论
5.1 强调益精填髓、培补脾肾的同时，更强调培补后天之本的重要性。老年痴呆的病机以髓海不足、神机失用为本，痰浊血瘀阻塞脑窍为标。脑髓的化生主要是肾藏精功能决定的，即肾藏精，精生髓，髓会于脑。同时，脾失健运，是水聚为痰和瘀血阻滞的基础。“内伤脾胃，百病由生”，由此老师提出了健脾补土、益气升阳为基础治疗痴呆症，并在临床实践中取得了满意的疗效。
5.2 健补脾胃，重在益气。方中黄芪甘、温，归脾、肺经。甘温补气主升，入肺脾经为补肺脾气及升阳之要药。更配以党参、炙甘草则甘温益气，调补肺脾之力更猛。
5.3 健补脾胃的同时，不忘升阳。《素问·阴阳应象大论》所说：“清阳出上窍”，而清阳上升，浊阴下降，全赖脾胃运化功能，脾为后天之本，主运化水谷，为气血生化之源。故又配以升提要药：葛根、升麻、蔓荆子，轻扬升发能入阳明，鼓于胃气，上行头目，中气即足，清阳上升，则九窍通利，耳聪而目明矣，痴呆之症随之而解。
5.4 治疗中重视虫类药药物的应用。虫类药物皆为血肉有情之品，祛瘀生新之力强，对痴呆症顽痰、顽瘀的治疗有明显疗效。药物如地龙、全蝎、僵蚕、蜈蚣等，达化痰逐瘀、搜风通络之功。 参考文献：
[1]张艳霞，张允岭． 基于现代文献的老年性痴呆证型及证候要素分布研究［J］． 北京中医药大学学报，2011，34（6）：417－420．
[2]郭海英． 从心脾论治老年性痴呆［J］． 中华中医药杂志，2007，22（5）：293 － 295．
作者简介：张洁，女，首都医科大学附属北京中医医院主治医师，学历：在职硕士研究生，主要研究方向：中西医结合内科学
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