|
病例介绍 患者，男，60岁，因“左下肢活动不灵4天”入院。4 d前无明显诱因出现左下肢活动不灵，在家人搀扶下不能行走，伴有恶心、呕吐、呕吐物为非咖啡色胃内容物，病程中无意识丧失，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降、无视物模糊及重影，无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，无四肢抽搐及跌倒，无发热、心慌、胸闷、出汗。症状持续不能缓解。自发病以来，患者精神差，饮食、睡眠差，大小便无异常，体重无明显变化。患者曾因“发作性肢体抽搐”先后住院3次，发作时表现为四肢抽搐、颈部僵直、呼之不应、牙关紧闭、双眼上翻，每次发作持续2～5 min，发作后全身疲乏，偶有小便失禁。诊断为症状性癫痫，给予口服卡马西平0.2 g 3次/日治疗，效果控制不佳，仍有反复发作。复查颅脑CT示多发缺血、软化灶，脑电图示中度异常，给予丙戊酸钠注射液泵入，苯巴比妥钠0.1 g 2次/日，卡马西平0.2 g 3次/日，丙戊酸钠缓释片500 mg 2次/日，抗痫治疗。给予补液、高盐饮食等以维持电解质平衡治疗，患者好转后出院。1年后又因“右下肢麻木无力加重1天”入院，表现为不能站立及行走，行颅脑CT后未见新发病灶，给予抗血小板聚集、改善循环、脑细胞代谢治疗后症状得以缓解，在院期间监测电解质，血钠仍偏低，出院后症状仍反复出现。其后住院期间复查电解质血钠偏低，因考虑血钠偏低与服用卡马西平有关、癫痫频繁发作与低钠血症有关，逐渐停用卡马西平，给予丙戊酸钠缓释片控制症状。期间行胸部CT，排除肺部占位所致低钠血症，给予丙戊酸钠浓度检测，继续抗癫痫、补钠、改善脑循环、改善脑细胞代谢等治疗后好转出院。 一般健康状况差。既往高血压病病史10余年，收缩压最高150 mmHg，服用马来酸依那普利10 mg 1次/日治疗，血压控制情况不详；“左丘脑出血破入脑室”病史5年半，经手术治疗遗留说话不清、右侧活动差，可在他人搀扶下行走；脑梗死病史4年余，经治疗后未遗留明显后遗症，目前口服阿司匹林肠溶片100 mg 1次/日及阿托伐他汀10 mg 1次/日，均晚饭后服用，及口服大活络胶囊1 mg 3次/日；冠心病、心律失常、室性早搏病史3年余；肺结节、甲状腺结节病史2年余。5年前曾因“左丘脑出血破入脑室”于院外行脑室穿孔外引流术，5年前曾于院外输注血浆。生活较规律，吸烟饮酒30余年，均已戒5年余。体格检查：神志清，精神差，反应迟钝，言语欠流利，双眼球各向活动灵活，双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，颈软，双侧颈动脉听诊未闻及血管杂音，右上肢肌力2级，右下肢肌力0级，左上、下肢肌力5级，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力增高，双侧巴氏征阳性，余神经系统查体欠合作。床旁吞水试验阴性，NIHSS评分10分。 颅脑MRA：①颅脑MRA符合脑动脉硬化改变（多发脑血管狭窄）；②动脉硬化性脑病并多发梗死灶；③左基底节丘脑陈旧性出血灶；④脑萎缩（图1）。脑电图：左侧导联弥漫性不规则慢波，少许尖慢波发放。
入院诊断 ①症状性癫痫；②心律失常，室性早搏；③高血压；④脑出血后遗症。 诊疗经过：患者入院后行神经内科常规护理，低盐低脂饮食，给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀强化降脂，改善循环、脑细胞代谢，抗癫痫等治疗，血常规、尿常规、凝血常规、肝功肾功、心肌酶、血糖、血脂及卡马西平血药浓度均大致正常，血电解质示：血钠122 mmol/L，血氯93 mmol/L。复查电解质示：血钠129 mmol/L，给予浓盐治疗，胸部+颅脑CT较前片无明显变化。后电解质示血钾3.53 mmol/L，血钠142 mmol/L，停浓盐，并逐渐停卡马西平，给予丙戊酸钠缓释片抗癫痫治疗，检测丙戊酸钠血药浓度为83.28 μg/ml。后又因癫痫发作、低钠血症住院，因考虑到丙戊酸钠与抗血小板聚集药物等的相互作用，将丙戊酸钠改为左乙拉西坦0.5g2次/日，患者未再癫痫发作。 讨论 患者有“脑梗死”、“脑出血”病史，后出现癫痫发作，属于症状性癫痫，即卒中后癫痫。症状性癫痫一线药物为卡马西平，但不能有效控制，逐渐进展为癫痫持续状态入院。入院后检查有低钠血症，右侧肢体麻木无力持续1周未恢复，影像学检查无责任病灶。给予补钠等对症治疗，仍反复出现低钠血症。依据临床表现、脑电图等辅助检查，患者“症状性癫痫”诊断明确，但癫痫持续状态、血钠偏低、右侧肢体持续无力原因仍不能明确。因此需要分析3个问题：①出现低钠血症的原因：卡马西平的副作用？丘脑出血的后遗症？②患者出现癫痫持续状态的原因：AEDs使用的问题？低钠血症？丘脑出血后遗症？③右侧肢体无力原因：Todd's麻痹？ 1 低钠血症的原因 自患者住院期间，监测其血钠水平一直维持在126～132 mmol/L，属于轻中度的低钠血症。引起低钠血症的原因多种多样，依据上述实验室检查结果，排除了甲状腺功能减退和肾上腺皮质激素分泌不足导致血钠偏低的原因。非病理状态下，与饮食相关，患者发病期间，饮食较差，可能也是造成低钠的一部分原因。 1.1 药物副作用 卡马西平被证明有致低钠血症的副作用，患者入院时血钠水平较低，考虑 与入院前长期服用卡马西平有关。入院后患者调整AEDs为“卡马西平、丙戊酸钠缓释片”。丙戊酸钠是一个广谱AEDs，其通过增加中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸的合成、减少降解、降低大脑神经元的兴奋性而发挥抗癫痫作用。其常见的不良反应有胃肠道反应、神经系统毒性、血小板减少、过敏反应等。低钠血症是丙戊酸钠少见的不良反应。研究发现，由于老年患者体内的血管加压素对高渗尿液刺激的反应较强，相比年轻人更容易引起药物相关的低钠血症。本例为60岁老年患者，因其既往有脑出血手术史及癫痫病史，在这种情况下患者的中枢神经系统调节储备功能异常，提高了低钠血症的发生率。自服用丙戊酸钠以来，患者症状控制较好，未出现癫痫发作，考虑患者目前为轻中度的低钾血症，且经过积极补充水和电解质后，血钠尚能够纠正，权衡利弊出院时调整AEDs为左乙拉西坦0.5 g 2次/日抗癫痫治疗，定期复查患者电解质情况，及时对症处理。 1.2 脑血管病后遗症 急性脑血管病患者容易出现电解质紊乱，然而低钠血症不仅容易发生于急性期脑血管病，后遗症患者低钠血症的发生率也很高。脑血管疾病患者由于中枢神经病变，虽然过了急性期，但疾病对下丘脑-神经垂体功能的影响仍会持续，正常的调节机制不能控制精氨酸加压素的释放，使患者稀释性低钠血症的发生率高于其他疾病患者。该患者由于出血部位在丘脑，影响了丘脑的正常功能，更易出现低钠血症。患者最后一次住院服用左乙拉西坦控制癫痫，仍然因左下肢无力加重入院，加重原因仍为低钠血症，所以引起低钠血症的原因中脑出血后遗症的可能性最大。 2 易出现癫痫持续状态的原因 2.1 药物的使用 一代AEDs与缺血性卒中二级预防药物之间存在药物间相互作用，苯巴比妥、苯妥英和卡马西平均是肝酶诱导剂，而苯妥英、苯二氮卓类药物和丙戊酸与血浆蛋白高度结合，从而导致苯妥英和华法林的血浆浓度相互影响，使两种药物均很难维持在稳定的治疗范围。相比之下，新型AEDs（包括拉莫三嗪、加巴贲丁、奥卡西平、托吡酯和左乙拉西坦）与抗凝药或抗血小板药物之间无显著的相互作用，所以卒中后癫痫AEDs最好选择新型的AEDs。 2.2 低钠血症 由于药物的副作用和丘脑出血后遗症可引起卒中后患者反复出现低钠血症，而低钠血症可引起神经系统的损伤，引发癫痫，不及时处理，导致癫痫持续状态。 3 右侧肢体无力原因 患者自发病期间，多次出现右侧肢体麻木无力感，多于癫痫发作后出现，行颅脑CT检查未见明显新发病灶，给予抗癫痫、抗凝、扩血管、营养脑细胞、清除自由基、针灸等治疗措施后症状明显缓解。考虑肢体无力与以下两种情况相关：①脑出血后遗症：患者“丘脑出血”后行手术治疗后遗留右侧肢体活动不灵，加之患者癫痫发作比较频繁，极易引发右侧肢体感觉和运动障碍；②瘫痪：是一种发生在癫痫患者身上的神经系统异常，是在癫痫发生后出现的短暂瘫痪。最常见于全身强直阵挛发作（大发作）以后，并在癫痫的发作过后，可能会持续几个小时或偶尔持续几天。该患者通常为右侧肢体麻木无力，行相关影像学检查排除新发病灶，考虑Todd’s麻痹的可能性比较大。 卒中和癫痫都是神经科的常见疾病，随着卒中发病率逐年升高，与卒中相关的卒中后癫痫也日益受到重视。卒中是成人癫痫的重要病因之一，约有55%的成人癫痫是卒中后引起的。卒中后癫痫的发生受多种因素影响，在积极控制癫痫发生的同时注意患者有无其他伴随症状，多种伴随症状与主要症状之间是否存在联系，做到及时对症处理。 卒中后癫痫AEDs的选择除考虑抗癫痫药物治疗的常规选药特点及AEDs的药物动力学及药效学作用外，还应考虑与卒中相关联的问题，如AEDs与抗凝药或抗血小板药的相互作用，以及与患者伴发疾病药物治疗的相互影响。左乙拉西坦因其对肝脏代谢酶无诱导作用，药物相互作用小及长期治疗副作用较小等特点，适用于卒中后癫痫患者。 文章选自《中国卒中杂志》2017年4月第12卷第4期 中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)
|
|
|
