|
* 基金项目: 陕西省中医管理局中医药古籍保护与利用能力建设项目（编号：sxgj201224） 摘要：历代医家对小柴胡汤的运用，积累了丰富的临床经验。明代著名中医临床家程原仲根据自身所学，灵活运用小柴胡汤加减治疗各科病证，收到了良好的效果。文章分析其运用小柴胡汤案例数则，探究其临证思路，或可为临床提供借鉴。 关键词：《程原仲医案》；小柴胡汤；医案 小柴胡汤首见于《伤寒论》，主要为邪犯少阳，停于半表半里之间，枢机不利而创立，为治疗伤寒少阳证之主方，属和解剂，是和法的代表方。《伤寒论》第96条“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”伤寒少阳证主症见：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者，以及妇人伤寒，热入血室，疟疾，黄疸，内科杂病而见少阳证者。 程仑，字原仲，号星海，明代著名中医临床家，新安人氏，生卒年代不详。因呕血病中断举业，而留心岐黄术，悉心研究历代名医著述。后负笈游医十余载，名闻于时，每有治验，必录而藏于箧，后由门人阅梓编为《程原仲医案》。是书共六卷，收录各科验案凡215篇，其书所载之医案病情变化多端，然其叙案详细，辨证准确，审证探幽，颇有见地。法从证出，遣药得当，每获卓效。今从运用小柴胡汤的案例入手，探究陈氏临证思路，冀望对临床有所借鉴。 案一：小柴胡汤案 《程原仲医案·卷三》载：庚戌岁，滇之进士不退陶公、澹宁石公时相过从。石公洞达岐黄，恒相与推论先贤未发之理。夏月间，其乡人患伤寒四五日，作呕、胁痛、寒热往来，盗汗不止。医有用清者，有用补者，皆不效。公令迎予治，用小柴胡汤立瘥。 分析：患者夏月感病，其症见作呕、胁痛、寒热往来，盗汗不止。《伤寒论》第96条：伤寒五六日，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或‥‥‥。故选用小柴胡汤；又有成无已言：“若邪气一切在表，干于卫气，自然汗出。此邪气侵行于里，外连于表，及睡，则卫气行里，乘表中阳虚，津液得泄；但睡则汗出，觉则气行于表，而汗又止。此属半表半里，明矣。非若伤寒他证，汗之有虚有实，在此证一于和解。”故选用小柴胡汤和解半表半里。方中柴胡为少阳经之要药，能除寒热往来，故为君；里气逆则多呕，半夏味辛，去逆气以止呕；黄芩清外热，故同用以为臣佐。伤寒自表传里，邪必入内，恐正气内虚，用人参扶其正气，使邪不得内传。此方表里寒热混淆，加甘草和诸群药。此案所述，上及仲景，下到成无己，足见其博览全书，理论丰厚。程氏还指出，“今人不用人参，气体实者则可，倘虚者未有不病疟者也。伤寒变疟，抑亦少阳证，去人参之为祸者欤。今京师治伤寒，有医好用人参者，偏也；全不用者，惑也；知其可用者用之，不可用者去之，斯为良工。” 案二：小柴胡汤去人参加枳实、桔梗案 《程原仲医案·卷二》载：户部郎中张公辛亥除夕患伤寒，头疼项强，发热恶寒。诊之，左寸弦紧，右关脉滑。予用羌活冲和汤，头疼恶寒渐减，但胸膈胀。予曰：此右关脉滑之故。再用小柴胡汤，去人参，加枳实、桔梗，胀宽，然热未除；次用清解药而愈。 分析：张公所患之疾病，其主症是头疼项强，发热恶寒，前医诊脉左寸弦紧，右关脉滑。故选用羌活冲和汤解表和中；然虽头疼恶寒逐渐减轻，但出现胸膈胀满。而程氏结合《伤寒论》第96条，并参悟第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。故选用小柴胡汤。又因人参补气而壅中，故去而不用，而加枳实除痞，桔梗调气。因辩证准确，用方精当，胸膈胀满很快消失。后用清热解表药清解余热而告病愈。 案三：小柴胡汤合小陷胸汤案 《程原仲医案·卷四》载：芜湖周兄年十六，患伤寒至五六日。予诊两寸并左关脉弦，右关洪滑。胸胀高起疼痛，按之坚硬，其痛更甚。外证往来寒热，用小柴胡汤。去人参加黄连、瓜蒌仁、姜煎服即愈。或问此何证何方而速效如此？予曰：胸膈高胀痛者，结胸证也。寒热往来少阳之候，小柴胡、小陷胸汤合用。二方皆有半夏，故半夏倍于他药。 分析：患者胸胀高起疼痛，按之坚硬，其痛更甚，考《伤寒论》128条“问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”以及第138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”又因有往来寒热，故选用小柴胡汤与小陷胸汤合方以和解表里，消痞散结。究其半夏为何倍于他药？《名医别录》有“半夏消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛，坚痞，时气呕逆”的记载。因方证对应，疾病很快痊愈。 案四：小柴胡汤加知母、黄柏、牡蛎、青黛案 《程原仲医案·卷四》载：一人患伤寒之后，小便时常流精不止，众医治皆不效，亦不知为何证。予用小柴胡汤，加知母、黄柏、牡蛎、青黛而愈。盖初病时，少阳经遗热于肾，久则动肾火而精遗。外伤寒证虽愈，而此火未退故耳！ 分析：此例为流精不止案，辨证为邪犯少阳，气机郁滞，相火旺动，程氏选用小柴胡汤加知母、黄柏、牡蛎、青黛。方中柴胡舒畅气机之郁滞，黄芩助柴胡以清郁热，二药合用，共奏舒畅气机，和解郁热之目的。伍人参、半夏、生姜、大枣意在扶正驱邪。甘草为使，既能调和诸药，又能扶正。知母甘寒滋肾润燥，苦寒清热泻火；黄柏苦寒坚阴，清热燥湿，泻火解毒，善退虚热。两药伍用，相互促进，滋阴清热退热，泻火解毒除湿。牡蛎咸微寒，能收敛固涩，《海药本草》载“牡蛎主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气，止盗汗，去烦热”。青黛咸寒，能清热解毒，清肝泻火。诸药合用，正切中病机，故症状迅速改善。 案五：小柴胡汤去人参加牡蛎、青皮、枳壳案 《程原仲医案·卷四》载：辛酉二月，有功家嫂伤寒六七日，寒热往来，左胁疼痛有块，坚硬如石状，日夜伸吟不得眠，诊其脉弦滑。用去人参小柴胡汤，加火煅牡蛎、青皮、枳壳、生姜服二剂，块消病愈。 分析：程氏抓住本案的主症：寒热往来，左胁疼痛有块，坚硬如石状，日夜伸吟不得眠，脉弦滑，用小柴胡汤去人参，加火煅牡蛎、青皮、枳壳治疗。因人参味甘，大补元气，补脾益肺而壅中，故去之而加牡蛎平肝潜阳，软坚散结；青皮、枳壳疏肝理气消痞。因方药对证，病痛很快消除。 通过学习、整理、分析《程原仲医案》中运用小柴胡汤的各个案例，我们认识到医者必须博览全书，灵活运用所学；同时，在辨证施治时，一定要审明病因，熟谙病机，紧抓主症，根据病机及主症的特点，准确选方，灵活加减。此外，处方用药时必须做到“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”，如此方能收获良效。 附： 高新彦，陕西中药大学教授，硕士研究生导师。陕西中医药大学中医各家学说与医学史教研室主任，中华中医药学会名医研究分会常委，科普分会委员，国家中医药管理局重点学科中医文化学学术带头人，陕西省养生协会副会长，陕西健康养生专家讲师团首席专家，咸阳市优秀科普工作者，原陕西中医药大学专家门诊部负责人，2006年被中华中医药学会授予“全国首届百名中医药科普专家”称号，2010年获全国中医药科学普及金话筒奖。在陕西电视台、咸阳电视台等多家单位宣讲中医养生保健知识，2015年8月受邀赴新加坡进行学术交流，受到普遍欢迎。参编出版教材和学术专著52部，其中主编30余部，包括《男性养生保健揭秘》、《男性保健养生指南》、《古今名医医案赏析》、《血府逐瘀汤现代研究与应用》、《补中益气汤现代研究与应用》、《高脂血症中医诊疗经验集》、《高血压病中医诊疗经全集》、《乳腺增生病中医诊疗经验集》、《糖尿病中医诊疗经验集》、《冠心病中医诊疗经验集》、《痛风病中医诊疗经验集》等，发表学术论文20余篇，主持及参与国家和省厅局级科研课题7项。主编出版《男性养生保健揭密》获珠海市科技进步三等奖、主编出版的《男性养生保健指南》获建国六十周年中医药科普三等奖、参编出版《中医方法全书》获陕西省中医药科技进步一等奖，撰写发表的《男性体质学说初探》获《中国中医药最新研创大全》优秀论文一等奖等。在有关报纸发表“中华养生术，人类之瑰宝”等多篇文章，事迹被入录《教苑集锦》、《当代世界传统医学杰出人物》等书。 廖成荣，男，就职于重庆市垫江县中医院，全国名老中医药专家杨廉方传承工作室秘书，《中国民间疗法》中青年编委，特约审稿专家。师从多名国家级、省级名医名师。参与省、局级课题3项，策划并担任丛书主编《常见病医方·医案·医论系列丛书》、副主编《杨廉方临证传薪录》，参编《不孕证中医诊疗经验集》、《白癜风中医诊疗经验集》、《痤疮中医诊疗经验集》等多部著作；先后在《国际中医中医杂志》、《中医药导报》等期刊上发表论文40篇，擅长运用中医药诊疗临床疾病，疗效显著。 ================== 守护健康，你我同行！ 祝大家假日愉快！！ |
|
|
