研究表明，药物治疗儿童及青少年焦虑症具有优势。本文对青少年焦虑障碍的相关研究进行了综述，研究病症包括：广泛性焦虑症、社交恐惧症/社交焦虑症、惊恐障碍、混合型焦虑症。 涉及的药物有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRIs）、苯二氮卓类、非典型抗焦虑药。 舍曲林 ●随机、对照试验，为期9周，患者（广泛性焦虑症）年龄5-17岁（N=22），11例接受舍曲林治疗，另外11例接受安慰剂治疗。 ●治疗第1周舍曲林剂量为25mg/d，2-9周剂量为50mg/d。 ●汉密尔顿焦虑量表（HAM-A）、临床总体印象（CGI）严重程度及改善量表分数表明，舍曲林组比安慰剂组具有显著的改善。 ●副作用包括：口干、困倦、腿肌痉挛、躁动。 氟西汀 ●随机、对照试验，为期12周，患者（焦虑症）年龄7-17岁，与安慰剂组（N=22）相比，氟西汀组（N=24）降低了焦虑。 ●氟西汀开始剂量10mg/d，滴定输注，最大剂量至20mg/d。 ●氟西汀组67%的患者CGI-I≤2，安慰剂组该比例仅为36%。 ●常见副作用包括：恶心、腹痛、头痛、困倦。 度洛西汀 ●双盲、安慰剂对照试验，患者（初步诊断具有广泛性焦虑症）年龄7-17岁，度洛西汀使用灵活剂量，为期10周，随后的18周进行开放性研究（30-120mg/d），评价了灵活剂量条件下度洛西汀的疗效。 ●与安慰剂组（N=137）相比，度洛西汀组（N=135）降低了焦虑症状严重程度，缓解率更高。 ●对比症状响应率、缓解率、功能缓解率，度洛西汀组（59%、50%、37%）比安慰剂组（42%、34%、24%）显著更高（P＜0.05）。 ●度洛西汀副作用包括：心率增加、血压上升、体重下降。双盲阶段，两组之间的自杀意念没有差异。 丁螺环酮 ●随机、对照试验，为期6周，患者（N=559）具有广泛性焦虑症，研究了5-HT1A部分激动剂、丁螺环酮的安全性和有效性。但研究结果尚未发表。 社交焦虑和社交恐惧症 文拉法辛ER ●随机、安慰剂对照试验，为期16周，患者（N=293）年龄8-17岁，诊断具有社交焦虑症，文拉法辛ER组N=137。开始剂量37.5mg/d，随后根据患者体重增加剂量（2.6-3.0mg/kg）。 ●文拉法辛组56%患者CGI-I分数（95%CI，47-64%）得到了改善，安慰剂组该比例仅为37%（95%CI，29-45%）。 ●文拉法辛副作用包括：乏力、厌食、恶心、体重下降、自杀意念。 帕罗西汀 ●多中心、平行试验，为期16周，患者（社交焦虑症）年龄8-17岁，帕罗西汀初始剂量10mg/d，最大剂量为50mg/d。 ●帕罗西汀组具有较高的响应率（CGI-I：帕罗西汀组77.6%，安慰剂组33.8%，P＜0.001），且耐受性较好。 ●帕罗西汀副作用包括：食欲下降、呕吐、失眠。4例帕罗西汀组患者出现了情绪不稳和自杀意念。 坦度螺酮 ●亚洲常用的抗焦虑药为5-HT1A受体部分激动剂坦度螺酮。一项为期8周、开放性平行对照试验对其进行了评估，患者（N=71）年龄14-21岁，患有社交焦虑症。 ●坦度螺酮使用灵活剂量， 20-60mg/d。活性药物对照为舍曲林，第一周初始治疗剂量为25mg/d，最大剂量为200mg/d。 ●坦度螺酮组48.6%的患者CGI-I分数得到了改善，舍曲林组该比例为55.6%，两组的HAM-A分数都有显著改善（P＜0.0001），社交恐惧症量表分数较基线处也均有显著改善（P＜0.0001）。 该研究表明，坦度螺酮治疗青少年社交焦虑症的疗效并不次于舍曲林。但有意思的是，丁螺环酮，也是5-HT1A部分激动剂，其对儿童广泛性焦虑症的疗效却与安慰剂没什么差别。 ●坦度螺酮常见副作用：困倦、疲劳、食欲下降。 氯硝西泮 ●双盲、安慰剂交叉试验，苯二氮卓类药物氯硝西泮降低了青少年患者（社交焦虑症或广泛性焦虑症，年龄7-13岁，N=15）的焦虑症状，但安慰剂组和氯硝西泮组的CGI-I分数没有差异。副作用包括：困倦、易怒，氯硝西泮组对抗行为的出现频率更高。 舍曲林 ●进行了儿童/青少年焦虑多模式研究，随机、对照、为期12周，患者年龄7-17岁（N=488），患者具有分离焦虑症、广泛性焦虑症、社交焦虑症。 ●患者随机分配到四组：舍曲林组（N=133）、认知行为疗法组（N=139）、联合治疗组（N=140）、安慰剂组（N=76）。 ●舍曲林初始剂量25mg/d，滴定法最大剂量为200mg/d。舍曲林组超过一半（54.9%）的患者CGI-I分数得到了改善，认知行为与舍曲林联合治疗组该比例为80.7%（P＜0.001），认知行为治疗组为59.7%（P＜0.001）。所有的活性药物治疗组都显著优于安慰剂组。 ●副作用方面：患者的自杀倾向、头痛、胃肠道症状、失眠副作用，安慰剂组和舍曲林组之间没有显著差异。 氟伏沙明 ●随机、对照试验，为期8周，患者（N=128）年龄6-17岁，患有社交焦虑症、分离焦虑症、广泛性焦虑症。氟伏沙明每周滴定50mg，青少年最大剂量为300mg/d，12岁以下儿童的最大剂量为250mg/d。 ●氟伏沙明组76%的患者CGI-I分数得到了改善，安慰剂组仅为29%（P＜0.001）。此外，CGI-I分数累积响应率随时间显著增加，说明足量的氟伏沙明治疗时间应该超过6周。 ●两个显著的副作用为：腹部不适、运动活动增加。值的注意的是，氟伏沙明能够减少躯体症状。 氟西汀 ●随机、对照试验，患者（N=74）年龄7-17岁，具有广泛性焦虑症、SAD、社交焦虑症，氟西汀剂量20mg/d。 ●氟西汀组（N=37）61%的患者CGI-I分数得到了显著改善，安慰剂组（N=37）该比例为35%。 ●副作用包括：腹痛、恶心、困倦、头痛。 ●开放性初步研究，为期9周。患者（N=16）年龄9-18岁，具有混合型焦虑症。氟西汀开始剂量为5mg/d，每周逐步增加，12岁以下的儿童最大剂量为40mg/d，青少年的最大剂量为80mg/d。 ●氟西汀组的儿童总体评定量表和CGI-S分数显著改善。 ●常见副作用包括：困倦、失眠、食欲下降、恶心、腹痛、易兴奋。 阿普唑仑 ●双盲、安慰剂对照试验，患者（N=30）平均年龄12.6岁，患有广泛性焦虑症。在总体改善方面，阿普唑仑组较安慰剂组没有显著差异。 ●苯二氮卓类药物对青少年的副作用包括：易怒、困倦、“对抗行为”、口干、镇静。 胍法辛（缓释剂） ●双盲、安慰剂对照试验，患者（N=83）诊断为广泛性焦虑症、SAD、社交焦虑症，以3:1的比例随机接受α2A受体激动剂胍法辛（GXR）缓释剂治疗和安慰剂治疗。 ●GXR的副作用包括：头痛、困倦/疲劳、腹痛、头晕。两组之间的自杀倾向没有差异。 ●两组的PARS分数均有改善，安慰剂组6例（31.6%）、胍法辛组32例（54.2%）患者的CGI-I≤2。但该试验未能评估疗效。 惊恐障碍 帕罗西汀 ●对儿童及青少年惊恐障碍患者（N=18）进行了回顾，研究了帕罗西汀的安全性和疗效。 ●平均初始剂量为8.9mg/d，最大剂量为40mg/d。 ●83.3%的患者具有CGI-S分数响应（P＜0.0001）。 ●副作用包括：恶心、紧张、头痛、镇静、失眠、激动、心悸、腹泻。 ●尽管随后的帕罗西汀治疗青少年焦虑的前瞻性研究中，耐受性和安全性引起了关注，但在该试验人群中，帕罗西汀具有耐受性。 现有数据表明，儿童焦虑症心理疗法效果较好，但相关的随机临床试验尚未出现。 美国儿童及青少年精神病学学会及相关专家意见表明，药物治疗适用于中到重度焦虑症。在这种情况下，SSRI是一线治疗药物，对于接受滴定SSRI或最佳心理治疗后仍具有持续焦虑症状的患者，可以考虑更换另一种SSRI或SSNRIs。 此外，对于儿童焦虑症患者，抗抑郁药物的交叉滴定法受到了相当多的关注。 临床实践中一般应用两种方法： 第一种，即停止第一种药物后再开始使用第二种药物，这对于存在显著副作用的情况具有优势。但如果第一种抗抑郁药具有有益的疗效，这可能会导致抗焦虑疗效的快速下降（图b）。 相比之下，此时可以使用第二种方法，即在滴定第二种抗抑郁药的时候，维持第一种药的剂量。 一般而言，在不存在严重副作用或者存在部分响应的情况下，两种药物的重叠使用更为合适（图c）。 药物治疗响应预测 ● 包括男性、非少数民族、较好的家庭功能等人口学因素，预示了儿童焦虑症更佳的治疗响应。而年龄大、直系亲属之一患有焦虑症也预测了较差的结果。 ●特定的焦虑症及共病会影响治疗响应和缓解，就这一点而言，社交焦虑症的诊断会与较差的治疗响应和缓解率有关，一项研究认为，即使在使用认知疗法的情况下，要达到治疗响应，药物疗法也是必须的。 ●儿童焦虑症患者共病其他障碍也降低了缓解的可能性。 ●一些研究发现，焦虑严重程度对治疗结果的预测非常重要，基线时焦虑程度越严重，治疗结果越差。 数据表明，包括SSRIs和SSNRIs在内的抗抑郁药能够有效治疗儿童焦虑症，并具有良好的耐受性。而心理疗法，尤其是在社交焦虑症的辅助治疗中，进一步增强了SSRIs和SSNRIs的疗效。 美国儿童和青少年精神病学学会推荐，治疗儿童青少年广泛性焦虑症、社交焦虑症、分离焦虑症等，需要多种治疗方式相结合。对部分响应者进行辅助治疗，发挥药物基因检测的潜在作用都是目前临床迫切需要的。 文献索引 Hussain F S, Dobson E T, Strawn J R. Pharmacologic Treatment of Pediatric Anxiety Disorders[J]. Current Treatment Options in Psychiatry, 2016,1-10. |
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