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昨天我们在急诊遇到一位 肩关节后脱位患者 幸好没漏诊 不过该如何具体诊治呢？ 书到用时方恨少 林朋教授划重点 大家好！我是来自北京中日友好医院，创伤骨科的林朋。 今天，我跟大家讨论的是一个肩关节的病例。 诊断篇
那么体征，它的体征，锁定内旋位是它标准的体征。大家自己做一个，这个体征。 如果你把这个（肩关节）极度内旋，你又固定它的时候，你的手掌是无法向上翻转的。 所以他这个图说明了这个，它锁定在这个地方的时候手掌是没办法向上翻的。
它的临床体征是锁定，它的X光的表现是有特征性的。 首先是灯泡征。什么叫灯泡征？
大家知道正常的是没有内旋的情况下这个肩关节正位，20度是这样、40度是这样。有人做过科研，这几个度数都进行过详细的描述，到80度的时候，它是一个非常圆的影像。
那种正常的角度都没有了，所以它叫灯泡征，就跟灯泡一样圆。 当内旋80-90度的时候，这就是所谓的，它的灯泡征。
你看他这个是正常的影像，它有一个轮廓，有个颈干角，有大结节，到完全内旋以后，它就变成非常圆的了。 你看这个影像就是这样，就是圆的。
那么另外的体征，它还有所谓的槽线征。尽管大家最近不太提了，但是他有这个体征。 所谓的槽线征，大家就看这个影像。 实际上它就是一个反Hill-Sachs损伤的一个体征，一个影像学的表现。 它撞击了以后，造成了一个凹槽，所以叫槽线。 还有一个，就是所谓它的真空关节盂，肩盂征，这就是它的距离加大了。
就是正常的这个肩关节正位片，它前后位，它在这个地方是有重叠的，这个影像是有重叠的。 它要想不重叠，这个关节面的时候，它需要倾斜40度，来照肩胛骨的正位片。 你看这是有重叠，这是没有重叠的，这是两个正常的不同角度的影像。
这也是，当它内旋了以后，它这个重叠就消失了，所以它变成一个有间隙了。 所以它真空，所以呢，我们在照创伤的片子的时候，一定不能照一个单一的正位像，一定要照一个系列像。
所谓系列像就是： 肩胛骨正位， 肩胛骨侧位， 再加上腋位， 这三个位置都照齐全了以后，你才可以讨论。 它从影像上怎么判断？ 它是不是后脱位？有没有反Hill-Sachs损伤？ 然后呢，它是几部分骨折，你只有照全了片子，大家才能进行讨论。
这就是这三个位置的像，所谓正位侧位和腋位。 你看如果这个病人，当时我们要照的普通的腋位像的话，这个巨大的反Hill-Sachs损伤。当然它当时没有复位，可能看不见。 要如果复了位以后，你看这种反Hill-Sachs，是非常的清晰的。 可能有的医院，在急诊的条件下，他不具备照腋位的像。 这个能力可能是需要医院来进行改进的。
这个三维的重建，如果有条件的话，在你照了平片以后，可以做一个CT，加上一个三维重建。这个对诊断的帮助是巨大的。 治疗篇
那么，我们谈完了影像的诊断，现在我们就需要来谈谈怎么治疗。 治疗分两大类： 一类是保守，一类是手术。 那么保守治疗，什么情况下，可以进行保守治疗？
主要是取决于肱骨头的压缩面积。 如果压缩面积小于20%，后脱位是可以手法复位的。 但是你要需要手法复位的同时，你一定要排除它的骨折。 如果它合并肱骨近端骨折，（肱骨）干上有骨折，或者外科颈有骨折的话，那你是绝对不能手法复位的，即使它这个骨折没有分开。 你如果强行手法复位，会造成它的骨折的加剧，这样就有可能给你惹来麻烦。对治疗，对你后续的这种处理，都会有很多麻烦。这是它的面积决定。 另外一个就是老年，体质比较弱，他不能做手术。 或者合并某些禁忌的时候，那他没办法。他也可以进行一部分保守治疗。
那么保守治疗，前提就是他没有骨折。 你需要对他进行复位，这个时候你要采取坐位或卧位。 助手要固定，给他进行固定，另一个手要向下压肱骨头。 术者要进行适当的轴向的牵引。 在牵引的过程中，大家要注意一个问题。 如果牵引的过程中，慢慢的牵引，一定要有一个弹性的空间的时候，你才可以进行复位。 如果你怎么拽，他固定的那个地方，连动都动不了，一点都没有活动，那你千万不要别强行复位。 强行复位就会造成他的骨折，或者他的骨折加剧。这是需要在复位过程中，非常注意的。 然后等你复完位以后，你会朝各个方向进行小范围的活动。 你看看他，然后把他进行在外展位，外旋位反的方向，固定三到六周左后，或者五周左右。这样的情况下，让他去加强功能锻炼。
固定就是这种图，要固定在这个位置。 因为他的受伤机制是内收内旋位的，你一定要固定在外展和外旋位上。
那么手术治疗。
手术治疗也是取决于它的面积。 如果它的面积，刚才讲了，它的面积在小于20%，可以保守； 如果它的面积大于20%，和40%之间的话，我们会做改良的Mclaughlin的手术，做小结节截骨。 一会儿我会介绍原始的Mclaughlin的手术。 肱骨头压缩面积，如果大于40%的话，那可能需要同种异体的骨移植，或者是做关节的置换。
那么我们现在介绍一下，1952年Mclaughlin介绍的这种手术的方法。 他是把小结节，上边的肩胛下肌的止点，把它切下来，然后把它肌腱填在它缺损面积比较小的，这个骨缺损上。 那么现在，由于它的肌腱填塞的范围比较小，固定的也不牢固，所以现在，大家不太用这种手术了。 现在大家用的是改良的Mclaughlin的手术。
改良的Mclaughlin手术，把小结节直接带着骨头一起切下来，然后填在这个缺损的地方。 这样的话，就增加了骨和骨的愈合。这样填塞的面积是变大了。 另外呢，这个骨和骨的愈合的坚强度，也就增加了。
那么，缺损面积如果大于40%的时候，像这种情况下的时候，它需要单纯的这种改良的Mclaughlin。去填小结节也是不够的，所以它需要同种异体的植骨，骨移植，来进行它的缺损（填补）。 然后你可以拿这种Herbert螺钉，埋在软骨下的螺钉，把它进行固定。
再大的面积，更大以后的面积的话，可以做人工关节置换。 这个你看缺损的相当的大，这个也缺损相当的大，在这儿我要感谢积水潭肩关节外科姜春岩教授，这个病例是他提供给我们的。 他在大面积缺损的时候，他进行了人工关节的置换。
还有一种方法，现在应用的更少了，就是做旋转截骨。 旋转截骨大家在股骨头的坏死里头，用的相对是比较多的。日本人用的这个sugioka，suganyangyi这种旋转截骨，实际上它的原理是一样的。 他就是把这个坏的缺损的部分，给它旋转到外头去，然后把正常的部分旋过来，防止它再脱位。 但是这种手术影响了血运，这个肱骨头坏死的风险就增加了。 那么另外一个，手术技巧要求比较高，学习的曲线比较长，所以现在应用的也相对比较少。 因为现在有人工关节置换了，手段比较多了。
那么它的并发症，再发的急性脱位。你给它复位以后，它还可以再脱位。 如果它缺损比较大的话，第二就是慢性肩关节的后向的不稳定。 如果它缺损比较大，你不进行处理的话，它还会反复的脱位，然后就是骨坏死，创伤性关节炎。 他的关节僵硬，功能受限，都是它这个后脱位造成的并发症。所以后脱位要是漏诊了，他的后果是比较严重的。 学了这么多 昨天那位后脱位患者 还在等待最终的诊断和治疗呢 如果是你 最终诊断和治疗方案会是什么呢？ 欢迎留言讨论 病例详情请戳 |
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