医案精讲 | 射干麻黄汤

医案呈现

王某，女，62岁。

现病史：患者罹患肺炎后遗留咳嗽10余年，每秋冬发作，春夏缓解，但本次（5月4日）自去年冬季发病至今未缓解，上月底感冒后，加重伴哮喘发作。

刻下症：哮喘甚，夜不得平卧，喉中痰鸣，伴咳嗽吐白痰，量多，恶寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微腻，脉弦细。

查体：两肺满布哮鸣音，左肺散在湿啰音。

辨证论治

症状分析

01

哮喘

哮（呼吸喘促，喉间有喉鸣音）：痰饮宿疾，复感外邪

喘（呼吸困难，短促急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧）：肺肾虚实

02

咳嗽

多因外邪犯肺、痰饮停肺、气阴亏虚或有害气体刺激

03

白痰量多

多属寒痰（寒邪克肺，津凝成痰 / 脾阳不足，湿聚为痰）

04

恶寒

判断是否发热！此处未提及发热，应为但寒不热

05

背冷

痰饮内伏之症（《丹溪心法》：“.…..背心一片常为冰冷，四肢麻痹不仁，皆痰饮所致。善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”）

06

大便溏泄

多因饮食内伤、感受外邪、机体阳气不足、情志失调导致脾失健运，小肠清浊不分，大肠传导失常

07

舌苔

舌苔白：主表证、寒证、湿证

舌苔微腻：主里证，痰湿，食积

08

脉象

脉弦：肝胆病，痛证，痰饮，亦主虚劳

脉细：气血两虚，诸虚劳损，亦主湿

问题思考

1

为什么会出现春夏发作、

秋冬缓解？

春夏为阳，秋冬为阴。

春夏气候温热，阳气多；

秋冬气候寒凉，阴气多。

故秋冬多感寒凉之邪。

2

该病属于哪一脏腑？

该脏腑的特点？

肺，肺为清虚之脏，肺叶娇嫩，不耐寒热。

治则治法

治则

1、正治反治：正治

2、治标治本：标本兼治——宣肺祛痰为本、止咳平喘为标

3、扶正祛邪：同时

4、调整阴阳

5、调理脏腑：肺

6、调理经气血津液：调理气机升降、津液为主

7、三因制宜

治法

1、汗法（祛湿）

2、温法（祛痰）

3、消法（消痰化饮）

4、补法（补益脾胃）

方药分析

射干麻黄汤（《方剂学·解表剂》）为小青龙汤一节的附方。

射干：清热解毒药（开痰结）

麻黄：发散风寒药（宣肺气）

生姜：发散风寒药（除痰下气）

细辛：发散风寒药（除痰下气）

紫菀：止咳平喘药（除痰下气）

款冬花：止咳平喘药（除痰下气）

大枣：补气药（养脾胃）

半夏：温化寒痰药（除痰下气）

杏仁：止咳平喘药（降气止咳平喘）

五味子：敛肺涩肠药（敛肺气）

桑白皮：止咳平喘药（泻肺平喘）

炙甘草：补气药（补脾益气，祛痰止咳）

深度反思

射干麻黄汤与小青龙汤的区别 

射干麻黄汤为什么用生姜而不用干姜

生姜——发散风寒药（辛，微温。归肺、脾、胃经。解表散寒，温中止呕，化痰止咳，解鱼蟹毒）

干姜——温里药（辛，热。归脾、胃、肾、心、肺经。温中散寒，回阳通脉，温肺化饮）

中医内科学看待其所属病系、证候与病因病机

肺系疾病-哮病

定义：

哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。

发作表现：哮鸣声、胸闷、呼吸困难，甚则喘息不能平卧。

诊断方法：

1. 呈反复发作性

2. 平时如常人，或稍感疲劳、纳差、痰多

3. 多与先天禀赋有关，有过敏史或家族史

辨证要点：辨虚实（发时为实，平时为正虚）

治法治则：

1. 发时：治标，攻邪治标，祛痰利气

2. 平时：治本，扶正治本

辨证：

发作期：                 

1. 寒哮证            

2. 热哮证

3. 寒包热哮证

4. 风痰哮证

5. 虚哮证

缓解期 ：

1. 肺脾气虚

2. 肺肾两虚

该病在西医内科学中对应的疾病及相关知识

支气管哮喘

 定义：

支气管哮喘，简称哮喘，是一种由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。

 临床表现：

反复发作的喘息、呼气性呼吸困难，胸闷或咳嗽为特征，常在夜间和（或）清晨发作。

病因和发病机制：

1. 变态反应

2. 气道炎症

3. 神经-受体失衡

4. 其它：感染等

用药：

1. β2受体激动剂

2. 茶碱（黄嘌呤）类药物（抗炎）

3. 抗胆碱药物

4. 糖皮质激素

5. 白三烯调节剂

6. 其它：钙拮抗剂

另外，我们还引申了黄帝内经的相关内容，内容十分丰富！

连黑板上都是满满的干活！

课后反思

1、脏腑辨证个人思维有些狭隘，只想到了最明显的肺，忽略了母病及子的肾和子病及母的脾。

2、强化了恶寒和畏寒的不同点

3、所以在治则治法有很大漏洞，通过这次以后有所重视

4、确定辩证是寒痰阻肺以后,我选择药是温化寒痰药半夏，忽略了同时应该补气以及发散风寒，毕竟病证除了有寒有痰邪，肺气也要被收敛,大便溏泻的问题也需要涩肠药如五味子来解决

1、思路不要被跟诊过程的科室所限制。

拿我来说，虽然麻黄是中药学里第一位药，是我背的最熟的药但是因为我在心内科跟诊从来没见过老师们用麻黄，实际上今天的医案我想不到用也不敢用。

2、寒热配伍不是简单的1+1，本方中桑白皮的使用在这种整体的思考下也就不难理解了。特别是结合脏腑自身特点和药性上，肺主宣降，方中重用的辛温解表药多辛散，而患者咳喘气逆，这个时候用桑白皮这样降气的药其实 也是很有道理的。

三字经说：姜细味 一齐烹。果真如此，这三味药在这两方剂里面都有。 还有就是在全是温性的药里面加清热解表药来使药性温和些。

……

临近尾声

印象深刻的第一节社课结束啦！

一开始虽然觉得对医案无从下手，

但是通过讲师的慢慢引导，

自己的细细思索，

也逐步建立思考医案的思维来，

然而所有的医案，

都必然需要扎实的知识基础，

和广泛的医案解读

2017.11.06 周一

医案研习社

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