检验案例：外周血白细胞聚集导致假性白细胞减少

开心100mm05xkw 2017-11-13

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杨大干浙江大学附属第一医院

【案例经过】

检验科的上午永远都是那么忙，特别是门诊化验室，比最热闹的菜场、最繁华的商业街和最鱼龙混杂的车站，有过之而无不及。今天和往常没有什么区别，三个人做完近500个血常规标本，准备到休息室吃中饭的时候。进来了一位护士，说她表弟做了很多次血常规，白细胞（WBC）结果很不稳定，最低是1.9×10⁹/L，最高是12.9×10⁹/L，上午诊断是病毒感染，下午的结果又像细菌感染，临床都不知道如何处理好。

看了所有已做的检验单，发现除WBC外，其它结果还基本稳定。最简单的就是现场抽血再做一个，以证明结果没错。现场抽血检查，EDTA-K2抗凝，室温15℃，立刻用Coulter LH 750血液分析仪检测，WBC 5.7×10⁹/L，结果没有特别异常，应该是用抗生素后病情好转。护士看着我们操作，只好认这个结果。我们为了证明仪器的重复性好，该标本抽血后2.5分钟又重新上机检测，WBC结果变成4.4×10⁹/L。不对啊，这很难解释，所以对该标本推片并多次检测，结果发现了一种奇怪的现象。

在15 分钟内共连续检测同一标本5次，结果显示中性粒细胞数从3.7×10⁹/L降到0.8×10⁹/L，但标本于37℃水浴后5分钟测定恢复至3.9×10⁹/L；另外，中性粒细胞平均体积增大、中性粒细胞体积分布宽度显著增高，具体结果见表4-2-17-1。在中性粒细胞聚集后，WBC直方图也发生了改变，中性粒细胞的峰逐渐变小变平，5 分钟后变成一条直线，只剩下淋巴细胞的曲线部分，见图4-2-17-1。2.5分钟后的血涂片瑞氏染色镜检，发现2~15个成熟中性粒细胞聚集成团，而淋巴细胞不聚集，中性粒细胞核分叶增多，5~8叶占15%，核象呈右移，见图4-2-17-12。用生理盐水替换患者血浆可阻止聚集，患者血清或血浆加入到正常血液中可引起中性粒细胞聚集。

表4-2-17-1 患者血常规主要项目变化情况

患者，男，21岁，学生，因发热伴咳嗽就诊，临床诊断：肺部感染。实验室检查肝肾功能、电解质、心肌酶谱和血脂血糖均正常；乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg）阴性，抗链球菌溶血素O（ASO），类风湿因子（RF），C反应蛋白（CRP），免疫球蛋白IgA和IgG正常，免疫球蛋白IgM显著升高，为418 mg/dl（正常为80~180 mg/dl）；血型AB型。两个月后复查，发现患者血涂片中性粒细胞聚集现象消失，免疫球蛋白IgM下降到387 mg/dl。

【分析与心得】

1. 外周血白细胞聚集是一种罕见的血液现象，目前多为个案报告。细胞聚集类型可以分中性粒细胞聚集、淋巴细胞聚集、白细胞聚集、白细胞血小板聚集等。白细胞聚集常见于成人，也可见于儿童，可能与恶性肿瘤、感染、肝病和自身免疫疾病等有关，但白细胞聚集和疾病关系还尚未完全明确。白细胞聚集发生的机制，目前认为主要与抗凝剂EDTA-K2或/和温度有关。本文病例IgM明显升高，且对低温有显著依赖，短时间内中性粒细胞发生聚集。说明患者血清中可能存在一种EDTA-K2和温度依赖性的抗中性粒细胞IgM抗体。IgM分子量约90万，以五聚体的形式存在，是体内的早期抗感染抗体，能粘附细菌和结合多个细胞。

2. 我们发现白细胞聚集时，VCS技术参数也会发生显著变化。Coulter LH750血液分析仪是采用VCS技术进行白细胞分类的，它在检测血液细胞常规参数的同时还提供了定量的白细胞的体积、传导率、激光散射率等新型参数。利用库尔特原理检测接近于原态的白细胞体积，并进行白细胞计数。当多个白细胞聚集成团时，体积显著增大，因为超过白细胞的体积范围而不计数在内或多个细胞只计数一次，所以导致假性的白细胞数减少。从表4-2-17-1可看出，VCS技术参数中的中性粒细胞平均体积（mean channels of neutrophil volume, NMV）随着白细胞聚集的程度增加而显著升高，NMV最大达到了180 fl，明显超过了正常范围。中性粒细胞体积分布宽度（neutrophil volume distribution width, NDW）是反映白细胞大小不一的参数，白细胞聚集时，“白细胞大小不一”，NDW明显增高，最高时达50.21，说明NDW显著升高，考虑可以作为白细胞聚集的一项监测指标。

3. 加强检验与临床的沟通，不仅可以确保检验质量，而且会提高业务技术水平。一般来说，血常规出现异常时，用同一或不同仪器进行复检，两次结果基本一致，没有多大的实际意义。本文病例是个特例，白细胞聚集现象非常罕见，易被人们忽视，引起了血液分析仪对白细胞计数结果不稳定和假性偏低，导致临床误诊和错误治疗。因此，当出现白细胞结果不稳定、异常直方图、NDW显著增高时，需执行手工显微镜分类以确保结果的准确性。另外，Coulter LH 750血液分析仪的VCS技术参数中的中性粒细胞体积及分布宽度显著升高，可考虑作为白细胞聚集的监测参数之一。基于上述原则，我们很快又发现了一例中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞都聚集的病例，见图4-2-17-3。