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一、用于鉴别诊断 （一）上皮源性： 1、细胞角蛋白／cytokeratin.CK： 目前，商品化的细胞角蛋白有20多种，不同的分子量代表不同类型的上皮标志。通常将CK分为两大类型：Ⅰ型（低分子量）；Ⅱ型（高分子量）。理论上讲，大多数单层上皮表达低分子量的CK；复层上皮多表达高分子量的CK；移形上皮（膀胱）和假复层上皮（呼吸道的被覆上皮）既表达低分子量的CK，也表达高分子量的CK。 在癌组织中，低分子量的CK多在腺癌中表达，高分子量的CK多在鳞癌中表达。目前为止，未发现任何一种上皮只含有一种CK，某些上皮可含2－10种不同分子量的CK。因此，目前试图应用单一的CK免疫表型来确定某种特定的上皮性肿瘤是不可能的。同样，应用CK来区别腺癌、类癌和间皮瘤也是困难的。因此，CK的免疫组化结果判断是一个较为复杂的问题，在应用这类标记物作为腺癌和鳞癌的鉴别应特别注意。有必要时，应联合用多种CK加以综合判断。 CK的阳性表达还包括有间变癌、双向分化的滑膜肉瘤、脊索瘤、胚胎癌、间皮瘤、上皮样肉瘤、胸腺瘤等。 CK的阴性表达有：副节瘤单向分化的滑膜肉瘤、软骨（肉）瘤、精原细胞瘤、淋巴瘤、脑膜瘤、恶黑、恶纤组、软组织肉瘤（除特殊类型外）。 在判断CK免疫组化结果时应注意几点： （1）CK的单克隆抗体优于多克隆抗体； （2）CK常出现斑点状的假阳性反应，应注意识别； （3）虽然大多数CK多在胞浆表达，但CK17多在胞核表达； （4）绝大多数CK抗体需用胰酶消化，可增加阳性表达率和染色强度； （5）部分非上皮性肿瘤（平滑肌肉瘤）可见有CK表达，在诊断时应注意； （6）淋巴结、扁桃体和脾组织中的滤泡外的网织细胞含有CK8和18以及desmin，在判断淋巴结转移癌和肌源性肉瘤转移时应根据组织学综合判断。 2、上皮膜抗原（epithelialmembraneantigen／EMA）： EMA是上皮细胞分泌的一种乳脂小球膜糖蛋白，广泛存在于人体各种上皮细胞中（也存在于间皮细胞、浆细胞、组织细胞和T细胞淋巴瘤中），其分布与角蛋白相似，但对内脏腺上皮优于细胞角蛋白，尤其是分化差的癌EMA有时可呈强阳性表达。 EMA可作为上皮源性肿瘤的常用标记物。EMA阳性表达的肿瘤有鳞癌、胃肠道腺癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、间皮瘤、滑膜肉瘤、甲状腺乳头状癌、上皮样肉瘤等。 在判断EMA免疫组化结果时应注意几点： （1）EMA虽然是上皮细胞非常敏感的标记，但一些非上皮性肿瘤（如浆细胞、组织细胞和T细胞淋巴瘤）也可阳性表达。因此在癌和其他间叶性肿瘤鉴别时不能作为唯一的参考标记； （2）EMA对内脏上皮源性肿瘤的敏感性优于体表上皮源性肿瘤，因此在腺癌中的表达明显高于鳞癌。 3、桥粒蛋白： 是上皮细胞特有的结构，是一种广谱的上皮性标记。鳞癌、腺癌、移形细胞癌、未分化癌和间皮瘤、尤文氏肉瘤表达。 在判断桥粒蛋白免疫组化结果时应注意几点： （1）桥粒蛋白也可在心肌、脑膜瘤、卵巢的颗粒细胞瘤和淋巴结的网织细胞中表达； （2）甲状腺间变癌阳性表达率低； （3）冰冻切片效果优于石蜡切片。 （二）间叶源性肿瘤的标记 1、波形蛋白Vimentin：是一种52－58的胞浆蛋白。主要分布于间叶细胞及其起源的肿瘤，是间叶细胞及其肿瘤的特异性标记。横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤和非肌源性软组织肿瘤如纤维肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤、恶纤组、精原细胞瘤、雪旺氏瘤和骨肿瘤Vimentin是一个关键标记。此外，血管球瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤、淋巴瘤、白血病和恶黑等均可有Vimentin表达。 在判断Vimentin免疫组化结果时应注意几点： （1）部分肿瘤（如间皮瘤、滑膜肉瘤、乳腺癌、肺腺癌等）除Vimentin（＋）表达外，可同时又有cytokeratin的表达。应结合其组织学形态加以诊断； （2）福尔马林固定的组织标本，vimentin假阴性并不少见，冰冻切片酒精固定的组织可提高其敏感性和可靠性； （3）vimentin不能单独用于软组织肿瘤的诊断，多提倡与其他特异性标记物联合使用。 2、结蛋白desmin： 是一种分子量为50－55ku的细胞浆蛋白，胚胎和成人横纹肌或平滑肌及其肿瘤均可表达。子宫、皮肤、胃肠道及其他部位的平滑肌多呈（＋）表达。现已发现desmin在良性肿瘤的阳性率和染色强度明显高于恶性肿瘤；高分化的平滑肌肉瘤和染色强度明显高于低分化的平滑肌肉瘤。Suster报道5例皮肤是上皮性平滑肌肉瘤均为（－），而actin和vimentin均为（＋）反应。因此目前认为，多应用配套抗体，即与其他肌源性抗体联合应用，不能只根据desmin（－）来排除平滑肌肉瘤的诊断。 在判断desmin免疫组化结果时应注意几点： （1）非常原始的肌源性肿瘤常不表达desmin； （2）某些非肌源性肿瘤也有desmin表达，如纤维肉瘤、恶纤组、腺泡状软组织肉瘤和个别腺癌； （3）常规福尔马林固定、石蜡包埋的低分化横纹肌肉瘤可能表现假（－）结果； （4）desmin不能用于区别横纹肌肉瘤还是平滑肌肉瘤； （5）血管平滑肌不表达desmin。 3、肌动蛋白Actin： 是一种具有收缩能力的微丝蛋白，几乎分布于所有的肌型细胞，根据其结构形式的不同，至少有6种不同的类型，即横纹肌型、心肌型、平滑肌型（两种）和非肌源型（两种）。目前商品化的Actin包括有肌肉型（HHF35），在心肌、平滑肌和横纹肌细胞及其肿瘤中均有表达，尤其在低分化的横纹肌肉瘤和平滑肌肉瘤中的表达，其敏感性和特异性均比desmin高；Actin肌源节型，主要用于横纹肌及其肿瘤的诊断；Actin平滑肌型（SmoothMuscle），主要用于平滑肌及其肿瘤（肉瘤）的诊断。 在判断actin免疫组化结果时应注意几点： （1）三种在肌源性肿瘤的诊断意义上，尚不能作为一个独立的诊断指标，因为三者之间存在交叉反应； （2）一些非肌源性肿瘤也可有Actin（＋）表达，如皮肤、口腔、喉、涎腺肿瘤以及星形细胞瘤等； （3）部分器官和组织的非肌上皮细胞也有Actin（＋）表达，如肺、食管、胃、十二指肠、膀胱的上皮细胞和肝脏、肾、胎盘以及胰岛细胞等； （4）HHF35也可标记肌上皮细胞，但其敏感性和特异性均不如平滑肌型actin； （5）福尔马林固定的组织，部分病例可有一些非特异性染色。 4、肌红蛋白myoglobin： myoglobin被认为是存在于正常横纹肌和横纹肌肿瘤中的一种分子量为17.8ku的胞浆蛋白，可作为横纹肌肉瘤的特异性标记。 在判断myoglobin免疫组化结果时应注意几点： （1）虽然myoglobin有较高的特异性，但要注意其假（＋）反应，尤其是坏死或退变以及残留的正常横纹肌均有myoglobin（＋），应注意识别； （2）某些肿瘤如恶黑、浸润型乳腺癌、软组织淋巴瘤等也有myoglobin（＋），这个可能是瘤细胞破坏横纹肌时吞噬了myoglobin所致； （3）烤片温度过高，＞60℃时可能会破坏其抗原，造成假（－）。 （三）神经和内分泌细胞标记： 1、胶质纤维酸性蛋白GFAP： 是一种分子量为47ku的酸性蛋白。研究发现：GFAP不仅在星形神经胶质细胞及其肿瘤中存在，还见于各种类型的星形细胞瘤、混合性胶质瘤、多形性成胶质瘤、室管膜下巨细胞性星形细胞瘤、异位星形细胞瘤、松果体瘤和髓母细胞瘤中向胶质分化，以及含胶质成分的神经鞘瘤等肿瘤中。 在判断GFAP免疫组化结果时应注意几点： （1）GFAP不仅在星形细胞和胶质细胞中表达，其他脑肿瘤如成血管细胞瘤等也可表达，尤其是伴有星形细胞分化时，因此应注意识别； （2）GFAP作为中枢神经肿瘤的诊断和分类时，应密切结合HE的形态学改变，尤其是儿童的脑肿瘤； （3）GFAP（＋）细胞的染色强度和数量与肿瘤分化程度有关，高分化的（＋）表达较好，低分化的表达较弱甚至（－）。 2、神经纤维细丝蛋白NF： 是神经元特异性中间丝蛋白，主要存在于神经细胞内，故作为神经细胞分化的标志。肾上腺内外嗜铬细胞瘤等也可呈（＋）反应。神经节胶质细胞瘤、室管膜瘤、神经鞘瘤等（－）；另外，恶黑也可呈（＋）。 3、S－100蛋白： 早期人们认为，S－100是一种神经系统特异性蛋白存在于胶质细胞和雪旺氏细胞及其肿瘤中，后来的研究证明：S－100也存在于一些非神经源性的正常细胞和肿瘤中，如脂肪组织、脂肪瘤，偶见于脂肪肉瘤；软骨细胞、软骨瘤以及一部分软骨肉瘤等。几乎所有的黑色素瘤S－100（＋）。S－100蛋白染色强度与瘤细胞的分化程度关系不大。 在判断S－100免疫组化结果时应注意几点： （1）S－100蛋白可在一些非神经源性细胞中表达，包括低分化癌，因此在神经系统肿瘤的诊断时应考虑到这点； （2）S－100蛋白阳性定位在一些细胞中可为胞浆，一些细胞为胞核，另一些细胞为胞浆／胞核共存； （3）由于S－100蛋白敏感性高，特异性差，所以在诊断上应用受到限制。 4、神经元特异性烯醇酶NSE： 原先认为NSE只存在于神经元中，现已证明，除神经元外，NSE也广泛存在于各种正常的神经内分泌细胞和许多相应的神经内分泌肿瘤中，包括不同部位的类癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、副节瘤、胰岛细胞瘤、垂体腺瘤、肺的小细胞癌和皮肤的Merkel癌。而雪旺氏瘤、神经纤维瘤和成神经细胞瘤（－）。NSE（＋）表达为胞浆弥漫性着色。现有的资料表明，NSE可在平滑肌、肌上皮细胞、肾小管细胞、淋巴细胞、支气管上皮细胞和Ⅱ型肺泡细胞中表达，因此NSE的特异性引起怀疑。 在判断NSE免疫组化结果时应注意几点： （1）非神经元性肿瘤也有NSE（＋）表达，包括胶质瘤、脑膜瘤、雪旺氏瘤、脉络丛乳头状瘤、神经瘤、乳腺纤维腺瘤、乳腺癌和肾细胞癌等； （2）NSE在神经病理学中的诊断价值应根据各种特殊病变加以认识； （3）虽然NSE在神经源性肿瘤的表达比神经纤维丝蛋白NF更为常见，但不能作为中枢神经系统肿瘤的特异性标记物； （4）由于NSE特异性差，因此不能单独使用，应与其他相应的标记物联合使用； （5）原始的神经内胚层来源的肿瘤常呈（－）。 5、突触素Syn： 是一种突触前酸性转膜蛋白，分子量为38ku。SY可在许多神经源性和神经内分泌肿瘤中表达，如髓母细胞瘤、成神经细胞瘤、嗜铬细胞瘤、副节瘤、节细胞神经瘤、垂体腺瘤、甲状旁腺瘤、肺和胃肠道类癌、胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌等大多数神经内分泌肿瘤。 在髓母细胞瘤的IHC中，SY比NF更为敏感。同时，SY比嗜铬素A更敏感，比NSE更特异。对胰岛细胞及其肿瘤的诊断比嗜铬素A更可靠。目前尚未发现SY在非神经源性肿瘤和非神经内分泌肿瘤表达的报道。 在判断Syn免疫组化结果时应注意几点： （1）冰冻切片效果最好，福尔马林固定、石蜡包埋的组织也可，但固定时间不宜过长，一般不超过24h； （2）如果突触素含量低，用PAP法和ABC法可能检测不出（＋）结果，最好使用S－P法或与其相似的检测系统。 6、嗜铬素A／CgA： 是一组分子量为68－120ku的可溶性酸性蛋白。存在于各种正常神经内分泌细胞及其肿瘤中，包括垂体腺瘤、胰岛细胞瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、甲状旁腺瘤和类癌等。 目前认为，CgA和SY是对神经内分泌肿瘤特异的标记物。 在判断CgA免疫组化结果时应注意几点： （1）CgA（＋）表达不能说明肿瘤的组织来源； （2）CgA的敏感性不如NSE，在部分神经内分泌肿瘤中，如胰岛细胞瘤、生长抑素瘤、分泌催乳素和皮质醇的垂体腺瘤可以不表达； （3）CgA（－）不能排除激素细胞的存在和神经内分泌肿瘤的诊断； （4）肺小细胞癌、皮肤的Merkel细胞瘤和成神经细胞瘤，CgA的（＋）程度不一，灶性表达或（－），只能说明这些肿瘤细胞中含分泌颗粒少而已。 （四）淋巴造血细胞的标记 在全身各系统疾病的病理诊断中，淋巴组织的病理诊断难度是最大的。在目前应用的单克隆抗体中，淋巴细胞抗体的种类最多，下面介绍几个常用的： 1、白细胞共同抗原LCA； 2、B细胞常用的标记：CD20（L26）：90％B细胞NHL、少数T细胞NHL均阳性，非造血细胞来源的肿瘤（胸腺瘤除外）阴性； 3、T淋巴细胞常见标记：CD45RO：阳性细胞见于T细胞、有些B细胞、单核细胞、粒细胞。 （五）肿瘤相关抗原： 1、癌胚抗原CEA： 最先被认为是结肠癌的特异性抗原，随着研究的深入，发现许多上皮性肿瘤尤其是内胚层来源的肿瘤如胃肠道癌、肺癌、胰腺癌、胆管癌和乳腺癌等均可见CEA表达；同时一些正常的上皮细胞也有表达。 在判断CEA免疫组化结果时应注意几点： （1）CEA（＋）不能作为确认肿瘤的组织来源的标记； （2）到目前为止，CEA不能用作良、恶性上皮性肿瘤的鉴别诊断； （3）不管是单克隆还是多克隆抗CEA抗体，在某些肿瘤中可表现有非特异性染色，应注意识别。 2、甲胎蛋白AFP： AFP是由胚胎卵黄囊细胞、胚胎肝细胞和胎儿肠道细胞合成的一种糖蛋白。临床上常以血中AFP水平增加作为原发性肝细胞癌诊断的重要的指标之一。AFP在肝癌的（＋）表达只占60％＋－，而一些非肿瘤性的肝细胞（如肝硬化和肝炎）以及转移性肿瘤的癌旁肝细胞也有AFP表达。在生殖细胞肿瘤中，内胚窦癌和混合性生殖细胞肿瘤，以及胚胎癌中的卵黄囊成分可见AFP（＋）表达。 在判断AFP免疫组化结果时应注意几点： （1）AFP（－）不能排除肝细胞癌的诊断； （2）发生在骶尾部、腹膜后、纵隔或松果体的一些生殖细胞肿瘤，在常规HE染色中常诊断未分化癌，因此有必要作AFP或HCG免疫组化染色，排除有无生殖细胞肿瘤的可能； 3、前列腺特异性抗原PSA： PSA是前列腺上皮细胞特有的一种分子量为33ku的糖蛋白，它存在于正常、增生和肿瘤性前列腺上皮细胞中。 在判断PSA免疫组化结果时应注意几点： （1）PSA不能作为良、恶性前列腺病变的诊断标记； （2）少数前列腺癌PSA（－），因此多与PAP（前列腺酸性磷酸酶）同时检测，以提高诊断准确率。 二、激素类： （一）雌激素受体ER和孕激素受体PR： ER和PR与乳腺癌预后和内分泌治疗的关系已得到公认，目前已成为乳腺癌的常规检查项目。一般来说，ER和PR（＋）的肿瘤缓解率高，复发率低，存活时间长。即使ER和PR中只有一个（＋）的病人，其预后也好于两个受体全（－）的病人。 1、雌、孕激素受体（ER／PR） 雌、孕激素受体因抗体克隆号的不同，人种不同，组织固定方法的不同，其阳性率也不同，文献报道不一，范围50％左右，而且乳腺癌组织类型不同，阳性率不一。但雌、孕激素受体含量的测定，对乳腺癌病人内分泌治疗的意义是肯定的，激素受体阳性的乳腺癌预后优于阴性者，阳性者对内分泌治疗反应好、无瘤生存期延长。 如果女性乳腺癌细胞中雌、孕激素受体表达阳性，病人可以进行三苯氧胺的治疗。雌孕激素促进癌细胞的生长，携带雌孕激素受体的癌细胞是通过激素促进生长的，三苯氧胺的治疗有封闭癌细胞中雌孕激素受体的功能，癌组织的增生可以通过三苯氧胺治疗来阻止其生长。因此，免疫组化测定雌孕激素受体的表达情况，可以预测三苯氧胺治疗的意义。 2、肿瘤耐药指标 肿瘤细胞耐药性 肿瘤细胞从正常细胞继承和发展了对药物的耐受性。如果肿瘤一旦产生对化疗药物的耐受，将成为化疗成功的主要障碍。 ① p糖蛋白 是一种依赖于ATP的药物外泵，它能将肿瘤细胞内的化疗药物泵出细胞外，从而导致细胞内药物浓度降低，细胞便产生对这种药物的耐受性。 ② Topo－II Topo－II酶能导致DNA断裂，并催化DNA链通过缺口，增殖期Topo－II活性比静止期细胞高100倍。瘤细胞Topo－II表达比正常细胞也显着增高，Topo－II抑制剂以Topo－II酶为作用靶，并与之形成复合物，从而抑制Topo－II酶活性，抑制肿瘤增殖。Topo－II酶活性下降或突变，则瘤细胞便对Topo－II抑制剂类化疗药物产生耐药性。 ③ GST－pi GST－pi与包括化疗药物如卡氮芥、丝裂蒽等抗癌药物在内的许多药物的代谢有关，降低细胞内GST水平，可增加细胞毒性药物的细胞毒作用，相反细胞内GST水平增加，则化疗药物的细胞毒性作用则下降，即产生对这些化疗药物的耐药性。 （二） 激素调节蛋白PS2： 三、其他类 （一）细胞增殖活性的评价： 一般认为肿瘤的增殖活性越高，侵袭性就越强。传统的评价方法缺乏客观性。目前应用较为普遍的有用免疫组化等方法检测与细胞增殖有关的核抗原。 Ki－67、PCNA均是与细胞增殖有关的核抗原，处于静止期（G0期）的细胞无Ki－67和PCNA。Ki－67和PCNA免疫组化染色均显示核阳性，通常以标记指数（即阳性细胞数占总数的百分比）来区分细胞增殖活性的高低。一般约定，阳性细胞大于小于25％（＋），25％－50％（＋＋），50％－75％（＋＋＋），大于75％（＋＋＋＋）。 （二）癌基因 1、c－erbB－2（Her－2／neu） cerB－2是与乳腺癌关系最密切的一种癌基因。在不同类型乳腺癌中的阳性率差别很大。阳性率较高的类型有浸润性导管癌（22％）、而浸润性小叶癌和小管癌阳性率很低，仅为7％。正常乳腺上皮、间质细胞和乳腺良性病变一般不表达c－erbB－2。最近有人发现，c－erbB－2阳性的肿瘤对常规化疗不敏感，但对Hercetin的治疗有效。C－erbB－2与乳腺癌预后的关系尚有争议，在淋巴结有转移的病人，c－erbB－2阳性通常预示预后不良，但在无淋巴结转移的病人中，c－erbB－2与预后的关系尚不明确。 2、Bcl－2 Bcl－2最先是在造血系统中发现的一个原癌基因，它通过抑制细胞的死亡而参与肿瘤的发生，Bcl－2的基因产物有阻断细胞调亡的作用近年来的研究发现，Bcl－2基因及其产物在许多正常组织及癌变组织中均有表达。Bcl－2的免疫组化定位在滤泡性淋巴瘤与反应性淋巴滤泡增生的鉴别诊断中具有重要的价值。反应性淋巴中，淋巴帽区Bcl－2强阳性，但生发中心区几乎为阴性；而滤泡性淋巴瘤呈现相反的反应类型，即恶性滤泡呈强阳性，其周围细胞弱。 给临床作宣传最好分成大类进行介绍： （1）肿瘤的分类和低分化恶性肿瘤的鉴别诊断。（Classificationanddiagnosisofpoorlydifferentiatedmalignanttumors）； （2）鉴别转移癌的原发部位（Identificationoftheprimarysiteoforiginofametastatictumor）； （3）淋巴瘤和白血病的分类（Classificationoflymphomasandleukemias）； （4）确定感染源（Identificationofinfectiousagents）； （5）预后因素分析（Assessmentofprognosticfactors）与临床治疗与判断预后有关。包括： ① 乳腺癌ER／PRc－erbB－2检测； ② 各种肿瘤细胞耐药性检测，Pgp，TopoII，GST－Pi等检测用于指导临床个性化的化疗； ③ 细胞增殖活性的判断Ki67，PCNA检测增加的内容。 【本站为非盈利学术交流平台，部分资料来源于网络，如涉及版权问题请及时联系管理员处理；所有文章仅供公益交流，不代表本站立场。欢迎提供素材、资料等，投稿邮箱：tougao＠，一经采纳将给予稿费。】
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