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太阳病变证也叫坏病，简单的说就是病治坏了。形成坏病的原因多种多样，尤其是受当时医生医疗水平的限制，失治误治很多，导致疾病离开太阳之表，不再属于太阳病，但也不在其他五经，而且其发展变化也没有规律性可言，所以称为坏病。 导读 一、伤阴热化证  热化证按上、中、下焦归类，上焦有热扰胸膈的栀子豉汤类证，邪热壅肺的麻杏甘石汤证；中焦有白虎加人参汤证；下焦主要是以下利为主证的葛根芩连汤证和黄芩汤证，下利兼呕的黄芩加半夏生姜汤证。
栀子豉汤类证  （1）、栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证 发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，音到，下同。心中懊憹，上乌浩、下奴冬切，下同。栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76） 发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。（77） 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78） 凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（81） 这几条讲到栀子豉汤类证。 这个病症怎么得来？既然是放在太阳篇章中，作为太阳病的变证，说明它的形成和太阳病有关，是由于太阳病误治，或是误下，或是汗不得法，导致邪气内陷。这个症候也见于阳明病篇，是由于阳明热症误用下法之后，热邪未尽，留扰胸膈。 （2）、栀子干姜汤证  伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（80） 栀子干姜汤是《伤寒论》寒温并用方中的一个非常精彩的方，就两味药，一寒一温，分得非常清楚，栀子清热，干姜温中，治疗的是上热中寒。
麻黄杏仁甘草石膏汤证  发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63） 下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（162） 讲到邪热壅肺的麻杏甘草汤证，我们可以把麻黄汤证、大青龙汤证、麻杏甘石汤证、白虎汤证几个方证串起来看。麻黄汤证是太阳病伤寒表实证，大青龙汤证是寒包火，表里同病，表证为主；麻杏甘石汤证是邪热壅肺证，白虎汤证，是阳明热盛。正好是一个疾病由表入里，从寒发展到热的过程，麻黄证是完全的表寒证，没有里热，发展到大青龙汤出现了里有郁热，但仍以表寒为主，发展到麻杏甘石汤证就称为一个完全的里热证，再发展到白虎汤证是热势更盛，而且由上焦转到了中焦。 白虎加人参汤证  服桂枝汤，大汗出后，大烦可不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26） 白虎加人参汤证，病位在中焦，这个病症应该在阳明病篇，这里是作为太阳病的变证出现的。阳明热证，除“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”四证以外，又存在着壮火食气、热盛伤阴的病机，所以病人有气津损伤的症状，如仲景所说的“欲饮水数升者”，临床上有代表性的如典型的糖尿病人、甲状腺功能亢进者，还有尿崩症者，都可能出现多饮。 葛根芩连汤证  太阳病、桂枝证、医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34） 本方和后面的黄芩汤都治疗下利，但本方病在阳明，肠中有湿热，兼表的也可以用。在《伤寒论》中，兼有表证发热的下利叫协热利，葛根芩连汤证和桂枝人参汤证。桂枝人参汤证是里中汤加桂枝，病理是表里俱寒，葛根芩连汤证如果兼表则是表里俱热，但是以里证为主。 黄芩汤、黄芩加半夏汤证  太阳与少阳合病，自下利者与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172） 少阳病提纲证说道：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”很多人认为这个提纲证应该用小柴胡汤治疗。我们广中医教研室的首任教研室主任何志雄教授就提出来不同的意见，他认为提纲证所表现出来的病机是胆气郁结、胆火上炎，其病变部位都在清窍，都在上部，反映的事火气上炎的特点，而小柴胡汤是攻补兼施，有人参、大枣、甘草扶正气，用于提纲证不在妥当，所以他认为治疗提纲证的主方应该是黄芩汤、或者是四逆散加黄芩汤。 伤阳寒化证  有些人的体质平素偏寒，或者本身就有一些虚损性的基础病变，其病症就很有可能向寒、虚的方面转化。伤阳寒化证按照上、中、下焦探讨，包括上焦心阳虚、中焦脾虚、下焦肾阳虚，这些方证的十分精彩。 心阳虚证  心阳虚包括四个证：心阳虚心悸证——桂枝甘草汤证；心阳虚烦躁症——桂甘龙牡汤证；心阳虚惊狂证——桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证；心阳虚奔豚证——桂枝加桂汤证（更加桂二两也） （1）、桂枝甘草汤证  发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64） 病人把心捧住，双手交叉按压心脏部位，这段描述非常形象，虚则喜温喜按，所以这里的症候非常可能是虚症。 （2）、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证  伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（112） 这条论述的主要症状是惊狂，有点类似于今天所说的精神系统方面的疾病，所用方药为桂枝汤原方去掉芍药，再加蜀漆、牡蛎、龙骨。 加龙骨、牡蛎可以潜镇安神。蜀漆是常山苗，加这味药是为了祛痰，常说“怪病心痰”，精神病人很多都跟痰阻心窍有关，所以用祛痰的方法治疗。但这个药有毒，又有明显的涌吐症状，容易引起病人的不适，现在基本不用。我看刘渡舟教授的医案里有蜀漆的运用，但现在这味药怕是很难找，但在大多是用温胆汤祛痰，若力量不够可以加胆南星之类。 脾虚证、肾阳虚证 四逆、理中一类的方证主要是在太阴病篇和少阴病篇讨论。 本节所涉及的脾胃证部分包括脾虚水停的茯苓桂枝白术甘草汤证、脾虚气滞腹胀的厚朴生姜半夏甘草人生汤证。还有小建中汤证，治疗伤寒里虚，心中悸烦，在《金匮要略》中用来治疗虚劳腹痛。桂枝人参汤证是以脾虚寒为主，兼有表邪不解。肾阳虚证部分包括下后复汗，致阳虚烦燥的干姜附子汤证，以及汗下后阴阳两虚烦躁的茯苓四逆汤证。 阴阳两虚证 （1）甘草干姜汤证、芍药甘草汤证 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁、吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，附加烧针者，四逆汤主之。（29） 我个人体会，对于临床上各种分泌物、排泄物量多有清稀的，加上这组对药，效果很好。譬如说理中汤治疗的腹泻，大便清稀，水泄，四肢寒，还有一些女性的白带清稀如蛋清，量特别多，也属于寒，都可以加上这两味药。 还有咳嗽日久，痰多清稀如水样，肯定要加甘草、干姜，有些同学马上会想到小青龙汤、所以有同学问为什么小青龙汤里不用生姜而用干姜，答案就在这里。小青龙汤是外寒内饮，肺为贮痰之器，脾为生痰之源，痰也好，饮也好，都与脾阳虚不能运化水有关，这是这个病症内在的根本，而干姜配甘草，就是顾护中阳的。所以重点就是，如果分泌物、排泄物都是寒的、冷的，就用干姜从脾治，脾主运化，主管运化水湿。 炙甘草汤证 伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177） 炙甘草汤也叫复脉汤，所以在其症状中最主要的是脉结代. 这是一个心血管系统的病变，原文提到了心动悸的症状。前面讲过心阳虚心悸证，“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，也有心悸。但现在这条原文的特点，除了心的悸动不安以外，还表现为脉的结代，从西医学来讲，脉结代就是心律失常。 从中医方面来讲，心律失常有两个方面：一是属阳的，心律不齐伴脉率较快，称促脉；另一种就是结代脉，属阴脉，脉律不齐，有规则的叫代脉，没有规则而跳的比较缓的叫结脉。心脉失常，脉道不充，推动无力，所以出现这些情况。 炙甘草汤是阴阳互补的方剂，药物组成由十味，包括清酒。《伤寒论》中用酒的方剂有两个，一个是炙甘草汤，一个是当归四逆加茱萸生姜汤。清酒也可以说是一种药，所以我们说炙甘草汤应该有十味药。
摘自—李赛美《伤寒论》临床十讲 本文是广州中医药大学李赛美教授临床30多年的临床经验，看完此篇文章你都学到了什么？下方留言告诉我们。 如果您的留言获得点赞第一名，我们将免费包邮赠送您一本李赛美教授主编的《图说伤寒论》一本。 |
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