附带讲课内容录音文字： 今天我们讲膝关节的压痛点，前几天我们在讲膝关节物理检查的时候，提到膝关节的视诊、触诊、叩诊和听诊。其中第二个内容触诊，就是要用手跟膝关节直接接触，除了感知局部的温度外，最重要的内容就是进行按压找到压痛点。寻找压痛点对膝关节疼痛的诊断和治疗非常重要，在找到压痛点的时候尤其要注意向哪个方向按压可加重疼痛，比如说髌骨周围的压痛，是向下有压痛还是向髌骨边缘有压痛一定要搞清楚。  我们先看膝关节前方的压痛，一般主诉膝关节前部疼痛的患者，在膝关节伸展结构的某个部位，常常会有压痛。我们看膝关节的伸展结构，由股四头肌、髌骨、髌腱和胫骨粗隆等组成，共同承担着膝关节的伸展功能。我们看图上的压痛点，标注星星的地方，首先是股四头肌的肌腱上；髌骨边缘；髌腱上面，还有胫骨前内侧，这是内侧髌骨支持带的附着部位。我们看髌腱，在伸展位的压痛多考虑髌下脂肪体的病变，这个部位的压痛在膝关节屈曲的时候会一般会消失；因为膝关节伸展的时候，按压髌腱，会把髌下脂肪垫压倒股骨上，如果脂肪垫有病变，就会疼痛；而膝关节屈曲时，髌骨下移，髌下脂肪垫随着下移，这时按压髌腱只会将髌下脂肪垫向关节间隙的方向推，髌下脂肪垫受不到挤压，所以压痛会消失。 再看髌骨周围的压痛点，从解剖上来看，髌骨两侧为髌骨支持带，上方为股四头肌的腱膜，下方为髌腱。髌骨向内移动如果髌骨外侧出现疼痛考虑外侧支持带病变，有挛缩或纤维化等；髌骨向外侧移动时，如果髌骨内侧出现疼痛则考虑内侧支持带的挛缩、纤维化。髌骨从上向下移动时在髌骨上极的压痛可能是股四头肌腱膜的纤维化所致。髌骨从下向上移动时髌骨下极的压痛可能仍是髌下脂肪体纤维化粘连部位的疼痛。髌下脂肪体的痛觉神经非常多，绝大多数膝关节前部的疼痛都与髌下脂肪垫的病变有关。  下面接着看膝关节内侧的压痛，看星星的分布，股骨内侧髁是一个压痛点，以及向上延伸的压痛点是股内侧肌肉肌间隔的位置，这些部位的压痛多还是从下边股骨内侧髁的压痛延伸过来的。看图，再往下看这是内测关节间隙的压痛点，内侧关节间隙的压痛多是内侧半月板损伤刺激关节囊产生的疼痛，压痛仍在关节囊在胫骨的附着部位。再沿着关节间隙往后看，这个压痛点位于胫骨内侧的后方，这是半膜肌的附着部位，这个部位的压痛多由内侧半月板后方的损伤引起。这里，胫骨前内侧的压痛点前边讲过是髌骨支持带的附着部位。最后是鹅足部位的压痛点，这个部位之所以叫鹅足，就是因为有几块肌肉，缝匠肌、半膜肌、股薄肌在这里像鹅的爪子一样在这里附着着。膝外翻时鹅足部位以及向上的这些肌肉都会有压痛。  再看膝关节外侧的疼痛，看星星的分布，都是常见的压痛点位置。确定膝关节外侧疼痛不太容易。关节腔的压痛是不是有关节内的损伤引起？股外侧肌肉附着部位，髂胫束或外侧副韧带有没有压痛？必须要非常仔细的检查并确认。上边这里是髂胫束的位置，往下是关节间隙压痛点，再往下是髂胫束的附着点和胫骨前肌的附着点。关节间隙有压痛时，一定要确认一下下边髂胫束和胫骨前肌的附着点有无压痛。髂胫束非常坚韧粗大，不容易发生病变，髂胫束的压痛多是由于上方阔筋膜张肌的病变所致，应该检查阔筋膜张肌是否有压痛。外侧关节间隙的中央有压痛时很容易与关节腔的压痛混淆。因此，要检查外侧副韧带有无压痛，检查外侧副韧带时，让患者盘腿坐位，这时外侧副韧带贵局部隆起呈条索状，很容易摸到。外侧副韧带有压痛的患者，有膝外翻倾向，外侧副韧带无压痛而后外侧关节间隙有压痛的患者，多怀疑存在关节内病变。  最后讲一下膝关节后方的压痛点，也就是腘窝的压痛点。看图上的星星，最重要的一个部位就是这里，腓肠肌外侧头的肌腱部，这个部位在力学上非常重要，在临床上极为常见，尤其是上下楼梯疼痛的患者，这个地方必有压痛。还有股二头肌的压痛点，有三个部分，长头起自坐骨结节，在末端肌腱移行旳部位是一个重要的压痛点，芭蕾舞演员这个地方最容易损伤。股二头肌的短头起自股骨粗线，就是这里，也是一个压痛点，多是疲劳痛。股二头肌的止点在腓骨头，这个地方的压痛临床上也很常见。腓肠肌内侧头的压痛较少，多见于长时间的膝关节屈曲挛缩。  |
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