|
2017 年 10 月，美国感染病学会（IDSA）发布了感染性腹泻的诊断和管理指南，指南针对成人和儿童疑似以及确诊感染性腹泻患者的诊断和管理提出指导建议。本文截取其中的诊断、经验性治疗、目标治疗、支持治疗、辅助治疗进行了整理翻译。
指南根据 GRADE 将证据等级分为高、中、低三个级别，意见推荐等级分为强推荐和弱推荐两个级别。
当患者出现腹泻时，首先应考虑哪些病原菌感染，哪些诊断试验有助于明确病原菌并用于疾病暴发调查？ 当患者出现腹泻伴发热、血便或粘液样便、严重腹部压痛绞痛或脓毒血症时，应行粪便样本检测沙门菌、志贺菌、弯曲杆菌、耶尔森菌、艰难梭菌和 STEC（强推荐，中等级）；艰难梭菌感染时，患者较少出现血便，STEC 应行粪便培养并检测抗原 O157，O157 阴性 STEC 应行志贺毒素及其基因型检测（强推荐，低等级）；山梨醇-MacConkey 琼脂或其它显色培养基被推荐用于 STEC 培养和抗原 O157:H7 检测；志贺毒素检测有助于其它 STEC 血清型鉴别（强推荐，中等级）。 年龄＜3个月的新生儿、有败血症表现、怀疑肠源性发热、有全身感染表现、免疫缺陷患者、溶血性贫血患者、有肠源性发热流行地区旅游史并出现不明原因发热或有该人群接触史患者推荐做血培养（强推荐，中等级）。 有症状患者早期鉴别诊断时应进行粪便检测，重点检测沙门菌、志贺菌、弯曲菌、耶尔森菌和艰难梭菌（强推荐，低等级）。
a 持续腹痛患者应检测小肠结肠炎耶尔森菌，尤其是学龄儿童出现右下腹类阑尾炎样疼痛，可伴有肠系膜淋巴结炎。发热患者有耶尔森菌流行病学暴露风险也需检测，包括婴幼儿直接或间接食用生的或未煮熟猪肉食品。 b 当患者出现大量淘米水洋便、有咸水暴露史、食用生的或未煮熟的贝壳类水生生物或是腹泻出现前三天内有霍乱地区旅游史时，应粪便检测弧菌。
腹泻合并免疫缺陷患者推荐行粪便培养、病毒和寄生虫检测，以扩大疾病鉴别诊断范围，尤其是中重度原发和继发性免疫缺陷（强推荐，中等级）。获得性免疫缺陷综合征患者（acquired immune deficiency syndrome，AIDS)出现持续性腹泻应检测隐孢子虫（Cryptosporidium）、环孢子虫（Cyclospora）、囊等孢球虫（Cystoisospora）、微孢子虫（microsporidia,）、鸟型分支杆菌复合群（Mycobacterium avium complex）和巨细胞病毒（强推荐，中等级）。 大多数非复杂旅行者腹泻患者无需进行诊断试验，除非治疗需要。持续腹泻超过14天的旅行者腹泻患者需考虑是否为肠道寄生虫感染（强推荐，中等级）；旅行者腹泻患者应在抗菌治疗的前8-12周内行艰难梭菌检查试验，还需评估是否伴发肠道疾病，如炎症性肠病和感染后肠易激综合征（强推荐，中等级）。 多种病原体核酸扩增检测结果解释需考虑是否具有临床意义，因该检测方法检测的是DNA，而不是活体生物（强推荐，低等级）。 所有细菌病原体非培养诊断试验阳性的标本，应按照公共卫生报告规则单独送检，在临床检验实验室或公共卫生实验室培养，以确保类似微生物感染的疫情监测和调查（强推荐，低等级）；若药敏试验结果会影响患者护理和公共卫生决策，也应行微生物培养检测（强推荐，低等级）。 肠道疾病爆发时期的患者标本，需在公共卫生部门指导下行肠道病原体检测（强推荐，低等级）。
当怀疑患者为肠源性发热和菌血症时，需行哪些诊断试验？ 何时进行艰难梭菌诊断试验？ 为提高细菌、病毒和原虫检出率，如何选择送检样本？ 急性腹泻患者粪便中白细胞、乳铁蛋白和钙卫蛋白有何临床意义？ 哪些情况下推荐使用影像学、生化学或血清学试验等非微生物检查方法？ 血清学检查并不推荐用于感染性腹泻或肠源性腹泻发热的病因学检查（强推荐，低等级）；对感染后HUS患者，粪便培养产志贺毒素微生物阴性时，可行血清学检测明确病因（弱推荐，低等级）。
外周血白细胞分类计数和血清学检测不推荐用于腹泻病因学检查（强推荐，低等级），但有其本身临床意义（弱推荐，低等级）。 血红蛋白、血小板、电解质、血尿素氮和肌酐检测推荐用于监测血液和肾功能异常，因肾功能异常常为 HUS 早期和 STEC 感染前期临床表现（强推荐，高等级）；当怀疑 HUS 时，推荐行外周血涂片检查红细胞碎片（强推荐，高等级）。 AIDS 患者出现持续且不明原因腹泻、急性腹泻患者合并结直肠炎，以及有肛交行为患者出现持续腹泻时建议行内镜或直肠镜检查（强推荐，低等级）；当疑为贾第鞭毛虫、粪线虫、囊等孢子虫或微孢子虫感染时，可考虑行十二指肠穿刺检查（弱推荐，低等级）。 影像学检查（如超声、CT、MRI）被推荐用于大动脉炎、霉菌性动脉瘤、腹膜炎、腹腔游离气体、中毒性巨结肠诊断。侵袭性肠道沙门菌或耶尔森菌感染的老年患者合并血管外感染时，如足疗程抗生素治疗后仍有持续发热和败血症表现，以及有潜在动脉粥样硬化风险或新发胸、背、腹部疼痛，也推荐行影像学检查（弱推荐，低等级）。
实验室确诊特异性病原体感染性腹泻患者，治疗后有改善或无明显改善仍存在持续性腹泻，应行哪些后续检查？ 大多数治疗后腹泻缓解患者，不推荐行后续检查（强推荐，中等级）；肠道伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌、STEC、志贺菌和非伤寒沙门菌等病原菌感染患者，粪便样本由当地公共卫生机构收集培养并分析，以将结果返回至幼儿托管机构、公司或社会群体活动组织机构（强推荐，中等级）；临床从业者应积极配合当地公共卫生组织，有关检查结果备案上报的有关规定（强推荐，高等级）。
初治无效患者，可再行临床和实验室检查，并重点考虑乳糖不耐症等非感染性腹泻（弱推荐，低等级）。 腹泻症状持续14天以上且病因不明患者，可考虑炎症性肠病和肠易激综合征等引起的非感染性腹泻（强推荐，中等级）。 症状持续患者，推荐行再次评估其水电解质平衡、营养状况，以及抗菌治疗的最佳剂量和疗程（强推荐，高等级）。
对儿童和成年血性腹泻患者，推荐何时行经验性抗菌治疗，可使用何种抗菌药物？ a 新指南对血性腹泻患者行经验性抗菌治疗有哪些修改意见？ b 病原体未知时，何种情况下患者接触者应行经验性治疗？
a, 年龄＜3个月新生儿，疑为细菌感染时； b, 免疫正常患者出现发热、腹痛、血便或志贺菌引起的细菌性痢疾的典型表现（频繁血便、发热、腹痛以及里急后重）； c, 患者近期有跨进旅游史，且体温≥38.5℃伴或不伴有脓毒血症表现（弱推荐，低等级）。
成年患者经验性抗菌治疗可使用喹诺酮类药物，如环丙沙星或阿奇霉素，具体用药方案需结合当地易感病原体和患者旅行史（强推荐，中等级）；儿童经验性治疗可使用阿奇霉素，年龄＜3个月或有中枢神经系统侵犯时，推荐使用三代头孢，具体用药方案需结合易感病原体和患者旅行史（强推荐，中等级）。 免疫功能减退患者，病情严重或伴有血性腹泻时可行经验性抗菌治疗（强推荐，低等级）。 与血性腹泻患者接触的无症状人群，不推荐行经验性抗菌治疗，但应建议患者采取合理的预防和控制措施（强推荐，中等级）。 有脓毒血症临床表现并疑为肠源性发热患者，推荐在留取血、尿和粪便标本后，予以广谱抗菌药物行经验性治疗（强推荐，低等级）；得到药敏试验结果后，应使用窄谱抗菌药（强推荐，高等级）；若临床疑似肠源性发热患者暂不能隔离，经验性抗菌治疗药物选择应结合症状发生地易感病原体谱（弱推荐，低等级）。 疑为 O157 阳性 STEC 或产 2 型志贺毒素（或毒素基因型未知）STEC 感染时，不推荐行经验性治疗（强推荐，中等级）；其它非产 2 型志贺毒素STEC（通常为 O157 阴性 STEC）感染患者是否行抗菌治疗具有争议，目前尚无足够证据证实抗菌治疗可使其获益还是增加疾病风险（强推荐，低等级）。
急性、长期、持续性水样腹泻患者，推荐何时行经验性抗菌治疗，可使用何种抗菌药物？ a 指南对水样腹泻患者行经验性抗菌治疗有哪些修改意见？ b 病原体未知时，何种情况下水样腹泻患者接触者应行经验性治疗？
当诊断试验明确感染病原体后，该如何修改治疗方案？
如何管理补液方案？ 低渗口服补液盐溶液(oral rehydration solution ,ORS)可作为轻中度婴幼儿和儿童脱水、任何原因引起的成人急性脱水（强推荐，中等级）、呕吐和严重腹泻引起的轻中度脱水一线治疗方案。
中度脱水且不能口服ORS患者，可考虑经鼻胃管使用ORS（弱推荐，低等级）。 当患者出现严重脱水、惊厥、精神状态改变、ORS治疗失败（强推荐，高等级）或绞窄性肠梗阻（强推荐，中等级）时，推荐静脉输注乳酸林格氏液、生理盐水等等张溶液；酮血症患者，初始静脉补液可提高口服补液耐受能力（弱推荐，低等级）。 重度脱水患者，应持续静脉补液直至患者脉搏、灌注和精神状态均恢复正常，并可被正常唤醒，无呼吸衰竭风险和肠梗阻表现（强推荐，低等级），然后更换ORS（弱推荐，低等级）；婴幼儿、儿童和成人出现轻中度脱水，应口服ORS直至脱水临床表现完全消失（强推荐，低等级）。 一旦患者开始补液，应管理其维持补液方案。应使用ORS补充患者粪便等部位所丢失水分，直至腹泻和呕吐症状明显缓解（强推荐，低等级）。
补液开始后何时可以进食？
哪些辅助治疗措施可缓解症状，如何把握时机？ 患者行充分补液后，可使用肠蠕动抑制剂和止吐制吐药物，但不能用其取代液体和电解质治疗（弱推荐，低等级）。
年龄＜18岁急性腹泻患者不能使用肠蠕动抑制剂（如洛哌丁胺）（强推荐，中等级）；免疫功能健全的急性水样腹泻患者可使用洛哌丁胺（弱推荐，中等级）；疑似或确诊中毒性巨结肠患者出现炎性腹泻或发热伴腹泻时，洛哌丁胺为禁忌药物（强推荐，低等级）。 止吐药物（如昂丹司琼）可用于提高年龄＞4岁腹泻患者口服补液耐受能力，也可用于治疗急性胃肠炎相关呕吐（低推荐，中等级）。
益生菌和锌剂在治疗和预防成人及儿童感染性腹泻中发挥什么作用？ 哪些无症状但粪便培养或分子诊断试验发现病原菌的患者需要使用抗菌药物？
注：本指南适用于疑似或确诊感染性腹泻成人或儿童患者，不可用于替代临床医生对具体患者的诊疗意见。
|
