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撰文 中日医院神经内科 刘尊敬 编辑 保健君 脑动脉机械取栓让脑梗死患者化险为夷这是一则很惊险的病例……抢救的画面保健君简直不敢想象： 某日早晨6:00时，王先生如厕时突发头晕并言语不清，伴左侧肢体无力。 6:30急救车将王先生送到中日友好医院。此时患者病情较半小时前进一步加重，出现意识障碍。经过完善检查，考虑患者为脑梗死，和家属协商后，启动脑梗死静脉溶栓治疗。 静脉溶栓后，患者病情明显改善，意识转清，并能正确对答。 但好景不长，下午14:45患者症状再次加重，出现昏迷，瞳孔不等大，对光反射迟钝，随时有生命危险。快速检查的评估结果提示，患者基底动脉(供血范围包括人的呼吸心跳中枢--脑干)闭塞(见图1A)， 再次和家属协商沟通后，神经内科医生启动了脑动脉机械取栓治疗，并成功将堵住基底动脉的血栓取出(见图2)， 闭塞血管得以开通(见图1B-C)，血栓取出后患者在手术台上意识障碍随即恢复正常，转入病房进一步治疗，出院时患者完全康复。 半个月后患者来门诊复查，完全看不出他是一个曾经闯了一回鬼门关的人(见图3)。 图3：患者门诊复诊与中日友好医院神经内科刘尊敬副主任合影(已征得患者同意) 快速恢复脑血流是治疗脑梗死的关键 脑梗死严重危害人类的健康，像王先生这样基底动脉闭塞的患者是脑梗死患者中预后最差的，常规治疗的死亡率高达80%以上！ 因此罹患此病非常不幸。但王先生又是幸运的，因为他快速地接受了静脉溶栓和动脉机械取栓治疗。 （动脉机械取栓治疗，保健君也是第一次听说，这种疗法是怎么做到治栓的呢） 动脉堵塞是脑梗死的原因，如果在短时间内开通血管，及时恢复脑血流，患者的言语不清、肢体不灵活、感觉障碍、甚至昏迷都有可能恢复正常。但如果堵塞的血管不能很快再通，即使我们使用了一般的输液、吃药等治疗，部分患者仍留下后遗症，比如走路跛行、言语不利等，严重的则长期卧床，需要他人护理，甚至死亡。所以，短时间内恢复脑血流是治疗的关键。 那开通闭塞血管进而恢复脑血流的方法有哪些呢？ 脑血管病救治指南中证据级别较高的治疗方法包括两种，即rtPA(一种药物)静脉溶栓和动脉机械取栓治疗。 无论是接受rtPA静脉溶栓治疗还是动脉机械取栓治疗均有时间上的要求，即我们说的时间窗(指从发病到接受治疗的时间)。 rtPA静脉溶栓的时间窗是4.5小时，采用静脉溶栓操作相对简单，但如果是颅内大血管的闭塞，rtPA静脉溶栓再通率很低，同时有相当部分患者开通不全或再闭塞。 本文中患者王先生就是rtPA静脉溶栓后症状好转但再次血管闭塞而症状加重的例子。 如果此时不进行动脉机械取栓，患者则有生命危险。可对于脑梗死患者行动脉机械取栓同样有时间窗的限制，依据脑血管病防治指南，目前前循环(根据供应脑组织不同部位而命名的血管分区，见图1)界定的时间窗是6小时。指南对后循环供血区堵塞是否进行取栓及取栓时间窗的界定目前不明确，需要根据医生经验和相关检查而定，同时需要征得家属的同意。 本文王先生为后循环病变，虽然时间窗超过了6小时，但神经内科医生结合既往的经验及患者的检查和详细的机制分析进行评估后，为该患者实施了手术，并取得了非常满意的效果。 从患者王先生的发病及救治过程来看，一旦发生脑梗死，如果想在短时间内成功接受静脉溶栓或动脉机械取栓治疗进而获得好的病情预后结果，患者需要注意以下几个方面： （保健君：专家这几点提示很重要很重要，患者和家属都能做到的，一点都不难，就是要平时多留意，以备不测） 01出现症状别“等等看” 中风时很多患者会有先兆，一旦发现家人一侧面部僵硬或是口角歪斜，半边肢体麻木无力，说话“大舌头”，看东西模糊眩晕，就要立即拨打120急救电话。千万不要抱着“等等看”的心理等到错过抢救的黄金时间（即前面提到的时间窗）后追悔莫及。另外，千万别给中风患者随便喂药，有的患者出现症状后，家人一量血压发现很高，一颗降压药下去，很可能因为脑缺血加重病情，反而更危险。本文中王先生的家属做到了及时就诊。 02心里有数才不会“送错门” 突发中风后，很多患者常常被送到不具备溶栓或动脉机械取栓救治能力的医院，二次转院也让时间白白浪费掉。平时就要对家附近的医院有大概了解，哪些有可以进行静脉溶栓和动脉取栓，要心里有数，家中有老人或糖尿病、高血压、高脂血症患者的人更要让每个人知晓。 03该签字时别“问问看” 急性脑梗死的救治目前已经有很成熟有效的治疗方法，如静脉溶栓、动脉机械取栓等如果能在时间窗内实施，会降低患者严重残疾及死亡的概率。静脉溶栓或动脉取栓的风险是有可能引起严重的脑出血，但发生概率均在可接受范围，很多患者家属在治疗签字时会被这些风险吓到，担心做不了主，往往会打一通电话给亲戚朋友咨询，把最佳治疗时间给耽误了。事实上，如果在时间窗内给符合条件的患者进行静脉溶栓或取栓治疗，从中获益的人数比例远远高于发生严重脑出血的人数。 专家简介 刘尊敬 医学博士，主任医师，博士研究生导师，中日友好医院神经内科副主任，脑血管病专业负责人和学科带头人。任中国医师协会神经内科专业委员会委员和北京神经科学会脑血管病专业委员会常务委员兼秘书等学术职务。较早地开展了急性脑梗死动脉取栓术，在急性脑梗死动脉取栓术、脑供血狭窄动脉支架置入术及动脉粥样硬化斑块并狭窄的内科药物治疗方面积累了丰富的临床经验，取得了好的临床疗效。获得国家自然科学基金面上项目课题４项，其他厅局课题多项，在国内外发表论文90余篇。获得2017年首都十大杰出青年医生提名奖、中日友好医院辛育龄青年奖等。 中日友好医院神经内科脑血管病专业组简介 中日友好医院神经内科成立了脑血管病专业组，设有脑血管病专科门诊、24小时神经内科急诊，对于符合溶栓条件的超早期、早期缺血性脑卒中患者进行急诊静脉溶栓治疗和动脉机械取栓治疗，积累了大量的经验。特别是机械取栓治疗技术，因其对堵塞血管的再通率高，同时避免了静脉溶栓时全身用药所带来的出血风险增高的弊端，可作为部分存在静脉溶栓禁忌证患者的首选治疗，同时也是溶栓治疗无效的有效补救方案，使患者临床预后得到改善。 对于重症脑血管病患者，在重症监护室进行全面治疗抢救。患者入院后专业化卒中小组对患者进行全面评价，给予统一规范、个体化的药物治疗，同时协同康复科对患者的语言、吞咽功能、肢体功能等进行康复治疗。 中日友好医院神经内科脑血管病专业组开展了数字减影脑血管造影、狭窄脑供血动脉支架植入术治疗、经颅多普勒超声（脑血流图）、动态栓子监测、颈动脉超声、高分辨磁共振血管成像等特色专科检查手段。 上述综合措施的实施，在提高脑血管病诊治和降低脑血管病的死亡率及致残率方面起到了重要的促进作用。在完成临床的同时，脑血管病专业组积极开展科研工作，获得多项国家自然科学基金和北京市自然科学基金资助，同时参与了国家的“九五、十五”脑血管病介入治疗攻关课题。 |
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