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寇XX 女 82岁 患者11月4日行胃癌切除术，其后出现腹痛腹胀，于2014-11-27日就诊，时见：腹痛腹胀，泛酸烧心，呕吐黄水，失眠，痰多，色白，大便呈稀水样，日6-10次。脉沉细弦，苔净质嫩红。处方以半夏泻心汤合健脾理气之品调理10天，患者腹痛止、腹胀渐消，2014-12-8复诊。 12-8症见：患者腹痛止、腹胀渐消，便泄止，大便一日2次，成行，泛酸烧心明显缓解，然后患者于受凉后出现咽痛，咳嗽，痰多，为泡沫状粘痰，小便频数，几乎为1个多小时一次，脉细弦，苔净，质嫩红。 辨证属于虚寒肺痿，予温阳化饮，于甘草干姜汤： 炙甘草30g
12-11复诊症见：患者咳嗽咳痰减半，呃逆，痰白上逆，偶泛酸，烧心，乏力神疲，小便频较前改善，恶风，苔薄质嫩，脉细弦。辩证属于虚寒肺痿，外寒里饮，予温阳化饮，散寒解表，甘草干姜汤合小青龙汤加减： 炙甘草30g 姜半夏15g 白芍15g 上方，水煎服，一日一剂，5剂 12-15 复诊症见：咳嗽好转，咳痰明显减少，小便频已除。 【按】该案与上案有异曲同工之意，不同之处在于，该案患者除“吐涎沫”外，尚突出“尿频数”一症。肺为水之上源，通调水道，下输膀胱，而膀胱为为州渚之官，津液藏焉，原文谓其 “上虚不能治下”则膀胱失其“四布水精”之职，反至“遗尿小便数”。张景岳曰：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必先治气，治肾者必先治肺”。本证病缘于肾，因知有温肺化水之治法。又甘草干姜汤证原有治遗尿之说。 以该方调治后，因仍有表寒之象，故选用外能散表寒，内能温化水饮的小青龙汤同治，诸症向愈。 两案例中，舌象较有特色，均为嫩红舌，苔净，然似有水滑之象浮于舌上，嫩者为虚证表现，舌苔为胃气所生，苔净乃为胃阴虚衰，正气不足，水滑之象，为阳虚水饮不化之象。综合来看，为阴阳两虚，阳虚为主。 观肺痿甘草干姜汤证，总因中焦阳气不化，水液分布异常，并见阴虚表现。《伤寒论》中少有言舌者，方证相测，舌证相测，该舌象于该方似是恰当。 甘草干姜汤，后世医家多有发挥，如唐容川《血证论•吐血》：“甘草干姜汤可治脾阳虚不能统血之衄血、吐血、下血等出血证。唐容川曰：“吐血之证属实证者十居六七……属虚属寒者在吐血家十中一二……寒证者，阳不摄阴，阴血因而走溢，其证必见手足清冷，便溏遗弱，脉细微迟涩，面色惨白，唇淡口和或内寒外热，必实见有虚寒假热之真情，甘草干姜汤主之”《岳美中医案》亦以该方治疗鼻衄出血5个小时不止，血盈半盆，手足不温者。疏此方，血立止，其按语中谓：因此例出血过多，阴液骤失，阳无所附，阳气暴亡之象毕现，惟冀速回其阳，待厥愈足温，脉续出，方可缓图徐治其阴。然甘草干姜汤非止血之剂，而血竞得止，是因为“阳者，卫外而为固也”，阳固则阴自安于内守，即堤防既固，水流则无泛滥之虞。 清代医家郑钦安在《医理真传》中指出：“按甘草干姜汤一方，乃辛甘化阳之方，亦苦甘化阴之方也。夫干姜辛温，辛与甘合则从阳化，干姜炮黑，其味即苦，苦与甘合则从阴化。”并用甘草干姜汤治疗“平人干咳无痰者”，谓“此元阴不足，而肺燥也。夫肺为金，生水之源也。元阴不足，由于肺燥不能生水，肺燥实由于元阴不足而邪火生，火旺克金，故肺燥。肺气燥，斯干咳作矣。法宜苦甘化阴养血为主，方用甘草干姜汤，合当归补血汤，加五味子治之”。 另外，又有报道此方可治胃阳虚寒的胃脘痛及肺脾两虚不能制水之遗尿、劳淋；用治老年人平日小便频数，苦于时唾涎、短气、眩晕、难以起步者；以及阴寒证之咽痛，伴有全身虚寒症状，伴有咽喉部淡红不肿者。
史老评语：此案为高龄大手术后呕吐、腹泻，日行6-10次，有津伤阴耗在前，阳虚气化失司渐现。 结合类似案、方、证复习以及文献复习是一好的学习方法，勤奋耕耘，必有收获。 |
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