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防控措施： ①晨会交班 ②单间隔离（床旁隔离）③诊疗或接触该病人前后进行手卫生④在病历卡上标贴蓝色接触隔离标识⑤在病人一览表贴蓝色接触隔离标识⑥可复用的医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒⑦该病人周围物品、环境和医疗机械，每日清洁消毒⑧转诊病人之前通知接诊科室⑨感染病人的生活垃圾按照感染性垃圾处理⑩查阅病历合理应用抗菌药物 2016年上半年前十位细菌相关对比图： 临床常见菌种的敏感率（％）： 2016年各月常见细菌对常用抗菌药物敏感趋势：
临床常见菌种的敏感率（％）：
抗菌的预警及干预措施： ①对主要目标菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。②对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。③对主要目标菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。④对主要目标菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
多重耐药菌感染防控多部门协作管理组织工作制度： 为了加强多重耐药菌感染预防控制工作，强化各部门在多重耐药菌感染预防控制中的责任，特制订以下工作制度： ①多重耐药菌感染防控多部门协作管理组织在组长（院长、或主管院长）领导下开展工作。②在多重耐药菌感染监测、预防、控制工作中，医院感染管理科、药学部、医务科、护理部、检验科及临床各科要认真自履行各自职责。③出现多重耐药菌医院感染及发生聚集性多重耐药菌医院感染病例时各部门通力合作，从诊疗、护理、监测、消毒、隔离多方面采取措施及时有效控制。④多重耐药菌感染防控多部门协作管理组织定期召开联席会议，总结在多重耐药菌感染防控中存在的问题、分析原因、制定改进措施、促进质量持续改进。 各相关部门在多重耐药菌感染管理与防控工作中的职责： （一）医务科在多重耐药菌感染管理与防控工作中的职责 ①督导临床医师根据患者病情及早识别感染和可疑感染患者，及时、正确下达相关医嘱，完整、及时记录诊治情况。②对临床医师合理使用抗菌药物进行监管，减少或延缓多重耐药菌产生。③对多重耐药菌感染患者的会诊进行监管，根据科室会诊申请及时组织全院会诊，做到及时、合理的隔离治疗。④对全院医师、技师无菌技术操作及各种导管相关性感染防控措施实施进行监管。⑤对以上监管的相关资料完整。 （二）护理部在多重耐药菌感染管理与防控工作中的职责 ①对全院护理人员无菌技术操作及各种导管相关性感染防控措施实施进行监管。②对多重耐药菌感染防控措施的实施进行监管。③对各种微生物标本采集与运送进行监管。④对各科消毒隔离措施的正确实施进行监管。⑤对以上监管的相关资料完整。 （三）药学部在多重耐药菌感染管理与防控工作中的职责 ①制订合理使用抗菌药物管理制度及整治措施，指导临床合理使用抗菌药物。②对临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析；根据细菌对抗菌药物的耐药率，及时将预警信息通报医务人员。③根据医院感染管理科提供的MDR感染信息，及时对MDR感染患者抗菌药物使用情况进行监管。④定期对抗菌药物使用中存在问题进行分析讨论，提出整改措施，减少和避免耐药菌株的产生。⑤对以上监管的相关资料完整。 （四）医院感染管理科在多重耐药菌感染管理与防控工作中的职责 ①及时从微生物室获取全院多重耐药菌感染患者阳性报告单，向临床科室发多重耐药菌感染防控通知书。同时向医务科、护理部、药学部互通信息。②对医务科、护理部、药学部、微生物室及临床科室多重耐药菌感染预防控制与监管措施落实进行监督。③制定培训计划，组织医务人员和微生物检验人员进行多重耐药菌预防及控制知识的培训与考核。④每季度组织召开联合会议，对多重耐药菌感染预防控制中存在的问题进行总结、分析、提出改进措施，对改进情况进行跟踪检查，促进持续质量改进。 （五）微生物室在多重耐药菌感染管理与防控工作中的职责 ①检出多重耐药菌株及时将报告相关临床科室。②对各科送验的微生物标本进行筛选，对各科室微生物标本的正确采集进行指导。③规范微生物检测各环节操作，保证微生物检验报告的准确性。④每季度向临床各科发布病原菌流行及抗菌药物耐药性变迁总结分析报告（包括全院和重点部门医院感染多重耐药菌的检出情况）。⑤每季度将各临床科室微生物送检及细菌耐药检测中存在问题在多重耐药菌感染防控多部门协作管理会议上汇报，进行分析讨论，提出改进措施。 ⑥按照湖南省卫生厅文件要求，向省级“细菌耐药监测网”按时上报相关数据。 （六）临床各科室在多重耐药菌感染管理与防控工作中的职责 ①对感染或可疑感染患者及时采集标本行微生物检测；对明确诊断的MDR感染者及高度可疑MDR感染者下隔离医嘱，及时向科主任报告，向全科通报。②严格实施隔离措施。③加强环境物品的消毒与管理。④严格执行《医务人员手卫生规范》。⑤执行无菌技术操作规程及各种导管相关性感染防控措施，严格置管的适应症，对置管患者每日评估及时拔管（在病程记录中有评估描述）。⑥多重耐药菌感染患者转出时交接记录要注明、到相关科室检查时要通知相关科室做好消毒隔离。⑦严格执行卫生部《抗菌药物应用指导原则》及《合理使用抗菌药物管理办法》，减少耐药菌的产生。⑧患者隔离期间要定期复查监测，临床感染症状消失或细菌培养两次阴性方可解除隔离（停隔离医嘱），解除隔离或转出后实施终末消毒。 ⑨各科室感染管理质控小组每季度对多重耐药菌感染防控中存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施并及时改进（发生聚集性多重耐药菌医院感染时随时分析整改）。 “三甲”系统追踪检查 ①选取MDR病例，询问管床医师相关知识②了解医师是否掌握MDR概念、报告程序、全院前五位细菌、本科室前五位细菌名称及耐药率③追查科室相关措施的落实④医院有无相应的制度和培训⑤主管部门监管记录
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