“一剂知二剂已”语出《素问·腹中论》，意思是见效极快，喝一付就得效，喝两付就治愈。 “一剂知”之“知”与“以知为度”之“知”意义是相同的。 “以知为度”见于《伤寒论》247条麻子仁丸方后注，其意在《简明实用伤寒论词典》中解释为“痊愈之意”，我认为解释为“得效”更符合原意。使用丸剂未效需要“渐加，以知为度”，意为如果量不足是不会得效的，一直加量至得效剂量才可。结合《内经》中的“一剂知二剂已”，我们便可得出，服药必须要见效，不见效则无法速 已。 《伤寒论》中汤剂未效则“后服小促其间……服一剂尽，病证犹在者，更作服……服至二、三剂”，也是此意。后世吴鞠通在《温病条辨》中银翘散的服法也是仿此“病重者，约二时一服，日三服，夜一服……病不解者作再服。” 可谓善学仲景者也。 起效神速，非攻邪法不可。 《素问·阴阳应象大论》言“故邪风之至，疾如风雨。故善治者治其皮毛，其次治肌肤，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。” “邪风之至，疾如风雨”，不速攻邪，贻误战机，候其传变，即为杀人！ 与“王道无近功，久用自有效”比起来，“一剂知二剂已”是典型的近功，只有用“霸道”求得。为医者王道霸道之法皆不可偏废。 笔者曰“王道霸道皆是道，要在度中反复调”。
慢性荨麻疹为难治之疾，用麻黄剂后初服无效，改变服法后，却效如桴鼓，获效本在意料之中，而获效之速却在意料之外。 患者李某某，男，33岁。起病原因为2008年冬天清理水箱，症状为遇风冷则手上起疹，奇痒无比，冬天重夏天轻，中西药治疗一年无显效。2009年12月24日初诊，左脉细滑，右脉浮滑，舌苔白，舌下淡暗。平素出汗少，口干不苦，欲热饮，不能饮冷，饮冷则腹中不适。其证内外皆寒，口干为寒饮内停、水液不得正化所致。素汗少，又逢冬日水寒外侵，肌表因寒而郁。右脉浮为正气有抗邪外出之势，因其证、顺其势治以麻黄附子细辛汤原方，麻黄9克，制附子9克，细辛6克，4付，嘱大火熬开后，小火久煎120分钟以上，取药液分2次温服，药后温覆，身体发热、得微汗则可望速愈，汗后余药勿服。 2009年12月28日二诊，患者诉未发热，更无汗，了无寸效。诊得脉证同前，治以麻黄汤原方加附子细辛，加强发表之力。麻黄18克，桂枝12克，杏仁12，甘草6克，制附子9，细辛6，5付。嘱久煎120分钟以上，第一付分3服，隔两小时服一次，药后温覆，得汗则停后服。若无效，第2付，分2服，隔1小时服一次，得汗则停后服，无效则继续缩短服药间隔，可一日服至2到3剂。 一周后2010年1月4日反馈，病已愈十之八九，药还余两付。详细服药情况为，患者因白天工作繁忙，煎药、服药都在晚上，第一天晚上服第一付，量少间隔长，无效。第二日晚，从晚9点服药至次日凌晨1点，4小时内喝完2付，服药4次，隔1小时服药一次。加之因白天劳累晚上瞌睡电褥子忘记关掉低温开了一夜，一夜处于身热汗出中。第二日起床后，发现病症已失。停药观察5天，病情无反复，欣然来告。症状只余手指中节背面略觉发冷，出汗不多，处方以麻桂各半汤加减以善后 。2010年1月13日回访一切均好，嘱咐平常多服生姜、红糖水，务求经常得微汗。 可见临证中不仅要重视方药，更要强调服药方法。 《医宗金鉴》中论及麻黄汤时讲到“庸工不知其制在温覆取汗，若不温覆取汗，则不峻也”，是说如果不温覆，就起不到很有力的发散作用。上诉病例中，患者服药后睡在开着电褥子的被窝中，极好地做到了温覆，这也是其起效迅捷的原因之一。近代中医学家张山雷在《本草正义》中说：“麻黄发汗，必热服温覆，乃始得汗，不加温覆，并不作汗”。 本例发汗并非“微似汗”，而是大汗，速效而未伤人，其原因在于患者身体壮实，病机为寒而无湿。 临证需小心，不可孟浪，毕竟“人命至重有贵千金”（孙思邈语）。
大黄牡丹汤为攻邪之方。 出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下之。大黄牡丹汤主之。”原方为“大黄四两，牡丹一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合”。原煎服法为：“上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。” 笔者使用此方时多注意便秘一症，发热则可有可无。笔者治一30岁女性高某某，因面部色斑、痤疮，与大剂量小青龙汤原方服用一月后，面部汗出，色斑、痤疮大减，却出现大便干，白带带血，右下腹疼痛剧烈的急性症状，当地医生考虑“急性阑尾炎欲”，欲治以大剂量抗生素，询于余，答曰先来看看再做定夺。急驱车来诊，诊后处以大黄牡丹汤原方（考虑脓未成用冬瓜子），芒硝剂量较大，嘱咐逐次冲入汤药中，未泻则加，得泻则止，疼痛消失则余药勿服。复诊时诉服药一煎即得泻疼痛大减，服药一剂半疼痛消失停药。后继续用辛温药物治疗色斑、痤疮，未再出现“大便干，白带带血，右下腹疼痛”情况。 笔者曾见过北京中医医院张广中博士使用本方治疗阑尾炎很完整的一则病例：患者张某，男，21岁。2010年4月26日以“脂溢性皮炎，痤疮”初诊于北京中医医院张广中博士处。治以疏风祛湿，清热解毒为法。 2010年5月4日二诊：患者今晨4时出现右下腹疼痛，于北京民航医院查体：发热不明显，二便调。腹部平软，麦氏点压痛（ ）。辅助检查：血常规示白细胞总数17.9×109/L。尿常规镜下可见白细胞2个。腹部B超提示：右下腹阑尾可见一2.5×1.8cm欠均匀偏低回声，外形欠规则，边界欠清，可见点状血流信号，阑尾炎可能性大。民航医院建议住院手术治疗。患者惧怕手术，欲求中医治疗。刻下右下腹持续疼痛，阵发性加剧，腹部平软。口干，汗多，纳可。脉细，舌淡红，苔根薄黄腻。证属瘀热阻滞，治以大黄牡丹汤原方：大黄9g，丹皮9g，桃仁12g，冬瓜子30g，芒硝9g。3剂水煎服。 2010年5月7日反馈：患者诉服药1煎后即疼痛减轻， 1剂药物服完已基本无疼痛，服药2剂后疼痛完全消失。患者身热、汗自出，考虑有里热，且患者痛有定处，为瘀血之征。病机为瘀血与热毒阻滞，故以大黄牡丹汤很快治愈。原方后的“有脓当下，如无脓，当下血”历来备受争议。大多数医家认为此方用于肠痈初起尚未成脓者。如《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此时若脉迟紧，邪热正蚀血肉，为正在酿脓之兆，其脓未成，可以大黄牡丹汤下之，当下出瘀血。其脉洪数，热邪腐脓已成，热势复张于脉中……完全成脓者，方不可服。”亦有一些医家认为此方既可用于无脓者，亦可用于脓已成者。方后注明言“有脓当下，如无脓，当下血”，指脓已成者，服药后下脓或泻下，脓未成者，服药后，下瘀血。清代医家尤怡与杨旭杰所著的《金匮要略心典》即曰：“大黄牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之，故曰：有脓当下，无脓当下血。” 大黄、芒硝泻热软坚、宣通壅滞，桃仁、牡丹皮活血化瘀，瓜子有甜瓜子、瓜蒌子、冬瓜子之争，但功用总为排脓散壅消肿，甜瓜子擅于化痰，排脓，脓成者宜之；瓜蒌子擅于清肺、滑肠，肺热便闭者宜之；冬瓜子擅于消痈，利水，脓未成者宜之。一般情况下三药可通用，也可同用，本案中所用为冬瓜子。诸药相合，共奏化瘀泻热消痈之功。
小青龙汤《伤寒论》中两见，《金匮要略》中三见，所治病机不外“水气”与“饮”，症状为咳、喘、吐涎沫等。仲景原方所用为大剂，为攻邪之方。 《和剂局方》定位本方于“治形寒饮冷”。此方药物可分两类，一以治形寒，一以治饮冷。这种解析有机械之嫌，对于进一步理解此方证病位为“心下”会有障碍，但对于初学者理解本方有提纲挈领的好处。方中麻黄三两、桂枝三两、芍药三两、炙甘草三两可以看做是麻桂合方加减治疗“形寒”；五味子半升、半夏半升、干姜三两、细辛三两治疗“饮冷”。 五味子和细辛两药需强调一下。五味子为治咳喘标症之要药，李东垣云：“治嗽必用五味子为君，然有外邪者骤用之，恐闭住其邪气，必先发散之而后用之可也”，小青龙汤用在发散的基础上使用五味子当为此意。细辛的剂量需要强调，仲景在方中用为三两，与其他药物剂量大致持平，而目前临床中遵“细辛不过钱”常与其他药用量悬殊，这也应该是用此方效果不好的原因之一。考“细辛不过钱”乃古人专为散剂一次吞服而设的警戒，用汤剂，且多次分服，不必遵此训。 笔者素喜大剂，但治本院一50岁女性，舌质胖淡而白嫩，咳嗽剧烈数日，夜不能寐，却用小青龙汤原方原药，剂量均为一克，实得益于与学友高建忠的交流。嘱大锅熬药，锅开后即频频少量温服，温覆，得汗则停后服。翌日来告，咳嗽服半剂则止，无奈要上班不可再温覆，在手术室空调下工作半日复咳，然程度较前轻，开大剂真武汤与小剂小青龙汤合方，嘱耐心服用，久用无弊，可起到调整体质的作用。数日后反馈咳嗽已愈，舌质较前略好，嘱调整体质方继服。 用如此小剂量的小青龙汤治疗咳嗽，一定是仲景先师没有想到的。 学友高建忠方用仲景，法取东垣，用攻邪之剂小量于虚人患有实邪者，作用于上焦，频频报捷，实为东垣后仲景又一功臣。 笔者因所治为舌质胖淡有齿痕之有下焦阳虚潜质的患者，故以小剂法治疗，不料取效亦速，始信小剂攻邪之法。
麻黄加术汤见于《金匮要略》，目的为“发其汗”。术在仲景时代当多用白术。麻黄加白术，发汗而不过；白术加麻黄，可借发散之力行表里之寒湿郁滞。寒湿盛者，可以苍术代替白术。 《金匮要略·痉湿喝病脉证并治》曰“……汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。” 2010年4月8日上午，笔者治疗两个迥然不同的病症，却用了麻黄加术汤，同方同药同用法，取效均甚快捷。 患者张某某，男，48岁，为初诊患者。因每晚3点—5点腹股沟疼痛，牵涉背困2月，诊之左脉细弦，右脉缓滑，舌暗，苔黄白微腻，边有齿痕。辨为寒湿阻滞，处以麻黄加术汤原方，麻黄15克，肉桂10克，杏仁10克，炒甘草5克，苍术20克。嘱宽水一次煎法，煎煮90分钟，服药后注意温覆，周身得微汗则停后服。 患者杨某某，女，44岁，为笔者老患者，因甲减断断续续服药20年，经笔者纯中药调治，优甲乐已经停服9个月，2009年9月28日停止治疗后一直身体状况稳定，精神好，工作忙亦不累。此次因汗少，无表热，音哑，嗓子不利，诸症下午重来诊，诊之双手脉细弱，舌苔白腻，舌下淡。辨为寒湿闭阻肺系，方药及用法均同上。 2010年4月12日两患者均来复诊：张某某诉定时疼痛2付后已无，补述其发病原因为在机车上受风寒（其职业为火车司机），疼痛特点为久坐则疼痛，运动后缓解。为一诊寒湿阻滞的判断提供了新的佐证。因其舌质变化不大，原方加川乌9克，细辛6克调整体质、巩固疗效，嘱久煎150分钟以上，服用方法同前。随访未复发。 杨某某诉两付得微汗遍身，诸症均愈。且诉服药第一日出现入睡困难，第二日胃口有轻微不适。现已无不适。因眼周有水斑，口周有水环，面部整个有水色，（水即黑，请参刘渡舟老相关学说），背微凉。要求继续服中药调理，处以小青龙汤原方，半夏9克，五味子18克，细辛第一付3克每日递增3克，余各24克。嘱一次煎法，久煎90分钟。如有不适立即停药。 “湿性粘滞”，以上两案都有湿象，及肺系阻滞之象，故一两按小剂量的5克使用，（杏仁按2两计），未用大剂猛攻，并且在用法中强调了“周身得微汗”。 张某某的辩证要点在于时间，“晚3点—5点”定时疼痛，此为寅时，正合“肺经主寅时”之意，故以麻黄加术汤治疗肺经寒湿，取效快捷。 杨某某的辩证要点在于“音哑，嗓子不利”之类似热症，如何可用辛温药物治之？这就涉及到黄煌教授的“方——证——人”学说。患者是笔者的老病人，我素知其体质阳虚，加之刻下汗少，无明显热象，故以麻黄加术汤“发其汗”取得了很好效果。其服药后出现入睡困难，为服用麻黄剂“发其阳”之通病，可以在用药前先提醒患者，以免其疑惑。只要不持续很久，当自行恢复。
麻黄、大黄类方攻邪之力多靠药力，而吐法攻邪之力却全在于法。 对于吐法，笔者观点是顺势而为，不用专门吐的药物。只以寻常药物，多饮汤水，诱发邪气上越之势。验案不多，以下举一例旨在抛砖引玉。 一患甲减数十年之60岁妇女，剧烈咳嗽一月余，考虑其虽属虚人，然邪在心下，时有欲吐之势而不得吐，故咳嗽剧烈，影响饮食、睡眠、精神，根据“顺势而疗”的原则，处以栀子甘草豉汤，嘱大锅熬药，大碗温服汤药，欲吐则以鸡毛探之，求畅吐，得吐则停后服。2天后复诊曰咳嗽已愈，言吐出如鸡子黄大胶样痰涎后，咳嗽立止。遂停药将养数日后，复以王道之法治其甲减。 推荐下载：全新中医家3.3.3。五十万中医人专属软件，只专注中医领域。【社区】以医会友，广交天下同道。【工作室】助力中医打造个人品牌，提升医患互动，创建自己的工作室。【会议服务】全国中医会议培训随时报名，轻松加入中医名师互动圈。下载地址：http://www./down |
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