 孙思邈《千金方》所载方剂6000余首，其中温胆汤、温脾汤、鲤鱼汤、补肝汤、犀角地黄汤等，皆为古今临床习用而疗效卓著的处方。临床中《千金方》所载方剂常用于治疗病毒性肝炎、肝硬化腹水、肝癌等肝病、均能应手收效，爰举医案四则，藉见其临床应用之一斑。 1 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 某，女，65岁。患者于2001年12月无明显原因出现全身乏力、尿黄，在当地医院化验肝功异常（具体不详），经保肝降酶治疗月余，肝功能仍异常，其中以ALP，GGT升高明显。2002年3月于北京某医院诊断为“原发性胆汁性肝硬化”，予熊去氧胆酸治疗，病情未见好转，1个月前再次出现身目溲黄，遂来我院诊治。  刻诊：面色晦暗，身目轻度黄染，黄色较鲜明，稍感乏力，纳食稍差，小便色深黄，皮肤瘙痒，全身皮肤干燥，目干涩，口干，朱砂掌，大便干结，5日1次，舌质红绛，有裂纹，少苔，脉弦细。化验：丙氨酸氨基转移酶（ALT）129U/L，天冬酸氨基转移酶（AST）134U/L，总胆红素（TBiL）77μmol/L，直接胆红素（DBiL）37.1μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）351U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）323U/L，血清球蛋白（GLO）40g/L。自身免疫六项：抗线粒体抗体阳性，抗线粒体IGGM2（AMAM2）阳性，腹部B超提示：肝硬化，脾大。诊断：原发性胆汁性肝硬化。证属肝热阴虚，肠燥失濡之黄疸。 治则治法：滋阴清肝，增液润燥。 处方：以三物黄芩汤加味：生地黄60g，苦参15g，黄芩9g，郁金30g，当归15g，薏苡仁20g，全瓜蒌15g，玄参30g，赤芍60g，豨莶草15g，徐长卿15g。7剂，水煎服。二诊：上述口干目干、大便干等症状明显减轻，舌质红，有裂纹，薄白苔，脉弦细。 生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）88U/L，天冬酸氨基转移酶（AST）92U/L，总胆红素（TBiL）66μmol/L，直接胆红素（DBiL）33μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）301U/ L，谷氨酰转肽酶（GGT）233U/L，血清球蛋白（GLO）39g/L，胆碱酯酶（CHE）1552U/L，凝血酶原活动度（PA）70%。继上方14剂，水煎服。2周后肝功能情况好转出院。 按：原发性胆汁性肝硬化是一种慢性非化脓性肉芽肿性胆管炎，主要影响中等大小的肝内胆管，特别是肝内小叶间胆管。PBC以女性易患（超过90%），年龄多为50岁。典型症状是疲劳和瘙痒。抗线粒体抗体阳性（AMA）是PBC的血清学特点。血清碱性磷酸酶（ALP）伴谷氨酰转肽酶（GGT）升高（3～5倍）是PBC最常见的生化异常。 以三物黄芩汤为主方，并重用生地黄意在滋阴壮水润燥，调节免疫及提高激素水平。佐以赤芍、豨莶草、徐长卿、郁金等化瘀血，退黄疸，终获佳效。孙思邈的《千金方》的三物黄芩汤原为妇科常用之方，其中以黄芩清湿热、实热、血热为君药，一药三用，苦参助黄芩清湿热，为臣药，干地黄助黄芩清血热为佐药，三药相伍，疗四肢苦烦为主证之血热、血燥。结合现代药理：黄芩能抑制异常免疫，抗炎抗变态反应，抗脂质过氧化以及保肝降酶等功效为君药；苦参能直接抑制异常的免疫反应、抗过敏及保肝降酶、防止肝纤维化等功能为臣药；生地黄调控免疫（既增强细胞免疫，又降低体液免疫），提高体内激素水平以及保肝之作用为佐药。综观全方，不仅具有清热泻火，燥湿凉血之功效，更有能抑制异常免疫反应，调控免疫，降低免疫复合物引起的血管炎的作用。今据自身免疫性肝病的病理特点，故以三物黄芩汤治疗取得满意疗效。 2 肝硬化腹水 某，男，36岁。于1996年6月患病毒性肝炎，乙型，迁延2年不愈，1999年7月在当地某医院确诊为肝炎肝硬变，乙型，活动性，并腹水，迭经中西药物治疗，效不显著，近2个月来，病情日趋严重，于1999年9月3日来我院就诊。  刻诊：肝区隐痛，烦热体倦，腹大如鼓，小溲不多，大便溏硬不调，纳谷不馨，躯干及上肢有5个红色痣（蜘蛛痣），舌质偏红，苔薄黄，脉弦数，肝功能检查：ALT 173U/L，AST 91U/L，TBil/41.5μmol/L，Dbil 37.2μmol/L，ALB 28g/L，A/G 0.7。腹围83.5cm，B超检查示：肝硬化，腹水，脾大，此臌胀重症也。缘肝脾两伤，症块癖积，疏泄失职，血瘀水停所致，当予调养肝脾，化症消瘀，疏络行水为治。 处方：北沙参15g，丹参15g，大腹皮15g，柴胡10g，车前子15g（包煎），猪苓30g，生地黄20g，泽兰15g，泽泻15g，麦冬10g，川楝子9g，生牡蛎30g（先煎），楮实子15g，先进5剂，竟无寸效。仍矛原方加《备急千金要方·卷二》之鲤鱼汤，每日1剂，即嘱每日觅鲤鱼一尾，去鳞甲、内脏，加白术15g，茯苓12g，芍药9g，当归9g，生姜9g，不放盐，煮服，第二日查房，询其尿量显增，20剂后腹围减至72cm，于9月28日复查，B超：肝硬化，脾大，下腔未探及液性暗区，继予原方去泽泻，加黄芪40g，嘱每日服1剂，共进40剂，此间未饮鲤鱼汤，但小便一直正常，后予复方鳖甲软肝片，善后巩固，半年来定期复查肝功均正常，基本治愈。 按：《备急千金要方·卷二》之鲤鱼汤，由“鲤鱼一头重二斤，白术五两，生姜，芍药，当归各三两，茯苓四两组成”，具有健脾利水消肿之功。现代药理研究，鲤鱼含丰富的蛋白质和多种氨基酸，白术、茯苓具有增加白蛋白，纠正白球蛋白比例，并有利尿排钠的作用，符合现代医学对肝硬化腹水的治疗原则，全方补中寓利，堪为治疗肝硬化腹水的要方，本案再次证明鲤鱼汤在这方面，确有殊功。 3 黄疸型肝炎 某，男，29岁，1998年春季罹患病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型，以后病情时好时差，3个月前复现黄疸，住当地某医院治疗，症状虽有所好转，但黄疸持续不退，乃于1999年12月3日来我院就诊。 刻诊：双目及肌肤发黄，黄色比较鲜明，右肋胀痛，脘腹痞闷，食少纳呆，口苦泛恶，全身疲困，心烦失眠，小便量少色黄，舌质微红，尖有瘀点，苔心黄厚腻，脉弦濡，查肝功能，TBil 85.5μmol/L DBil 31 μmol/L，ALT 48U/L，AST 43U/L，HBsAg、抗HBe、HBcAg均为阳性，证属痰浊湿热阻滞，胆汁外溢肌表而发黄。  拟《备急千金要方·卷十二》温胆汤加味，处方：半夏9g，陈皮10g，茯苓12g，甘草6g，生姜3g，枳实12g，竹茹12g，栀子9g，茵陈24g，板蓝根20g，丹参20g，每日1剂，水煎服。服7剂后，目黄较前减轻，小便淡黄，舌质红，苔薄黄而微腻。方已对证，继用原方。再服14剂，诸症近愈，复查肝功能ALT 38U/L，AST 33U/L，TBil 15.5μmol/L，DBil 10.1μmol/L。更上方去茵陈、栀子、板蓝根，加白术12g，党参15g，当归12g，白芍10g，10剂，每日1剂，水煎服，以善其后。随访患者于2000年3月中旬上班，至今未见复发。 按：长期黄疸不退的患者，临床多属痰阻血络，湿热瘀阻，则痰湿胶固难化，黄疸不易消退。于是用温胆汤加味，祛除胶结凝滞的痰湿瘀热。痰湿得通则瘀热易清；黄疸必然易于退散。佐茵陈，栀子，板蓝根增强清肝利胆除湿退黄，清热解毒的作用，更佐丹参以活血化瘀，加速黄疸的消退，即“血行黄易却”。 4 慢性迁延性肝炎 某，男，42岁。1997年9月患病毒性肝炎，乙型，无黄疸型。反复发作2年多，一直服用中西药物治疗和休息。曾服垂盆草冲剂，五味子粉，龙胆泻肝汤，茵陈蒿汤等。近半年来，谷丙转氨酶波动于66～118单位之间。于1999年8月3日就诊。刻诊：倦怠乏力，头晕目眩，肝区隐痛，胸胁满闷，小腹坠胀，大便略溏，舌质暗红，苔白腻，脉细弱。此乃肝气虚弱，疏泄功能减弱，肝失条达，脾失健运而致。  治拟《千金要方·卷十一》补肝汤加味，处方：甘草3g，桂枝3g，山茱萸3g，细辛6g，桃仁6g，柏子仁6g，茯苓6g，防风6g，大枣24枚，黄芪40g，白术12g，7剂，每日1剂，水煎服。复诊，自觉上述症状均有好转，效不更方，继服20剂，再诊，肝功能检查ALT 32U/L，AST 28U/L，胸胁亦和，精神舒畅，舌质红，苔薄白，脉弦，继以原方进服30剂，以巩固治疗。随访1年，自觉症状消失，肝功能定期复查未见异常。 按：慢性迁延肝炎，大多久服疏泻肝及苦寒之品，因病程冗长，情志内伤，以致攻伐无度，耗损肝气，形成周身倦怠，精神萎靡，胸胁不舒，气短食少，便行稀溏，舌质暗，苔腻，脉细弱等肝气虚证。《素问·脏气法时论》“肝苦急，急食甘，以缓之，……肝欲散，急食辛，以散之，用辛补之，酸泻之”乃治肝大法。取补肝汤之桂枝、山茱萸、细辛之辛以补肝为君药，甘草、柏子仁、大枣之甘缓肝为臣药，佐以桃仁散肝经之血结，防风搜肝经之风气，以达“风行血自通”，再以茯苓伐肾邪以冀水安而能生木为使，妙在重用黄芪、白术，补气实脾，更符合本病的特点。全方共奏补肝气，畅肝用，散肝瘀，兼以扶脾之效，故而效如桴鼓之应。  为道中医小编提醒：以上方剂仅供参考，请勿擅自使用，中医看病需“望、闻、问、切”四诊合参来判断病机和证候，根据临床表里、寒热、虚实等证候表现，因人制宜，选择合适的方药!肝病的病理，变化不一，极为复杂，有充血、瘀血、凝瘀、硬化等不同;在症状方面，有的来势汹汹，有的缠绵反复，有的困顿日甚，有的无明显体征，非检验不能自知;在病程方面，长短不一，有的甚至长达数十年。每一病程发展的不同阶段，其治疗措施亦异。 |
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