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男女有别的糖尿病：更为危险的女性，亟待弥合的差距。 作者 | 鲸鱼 来源 | 医学界内分泌频道 本文提要：
1991年，由世界卫生组织（WHO）和国际糖尿病联盟（IDF）共同发起，将胰岛素发现者班廷的生日定为世界糖尿病日。2006年联合国通过决议，“世界糖尿病日”正式认可为“联合国糖尿病日”，旨在引起各国政府和社会各界对于糖尿病的重视。 2017年世界糖尿病日（World Diabetes Day）的主题为“女性与糖尿病——我们拥有健康未来的权利”（Women And Diabetes - Our Right To A Healthy Future），号召众人关注患有糖尿病的女性、妊娠妇女，促进和改善后代的健康和生活水平。 图：全球及各地区2015年和2040年糖尿病患病人数估计[1] 据国际糖尿病联盟（IDF）2015年发布的糖尿病概览（第7版）估计，全球2015年的糖尿病患者约为4.15亿，若不加以控制，到了2040年，全球糖尿病患者人数将会达到6.42亿。换句话说，2015年每11人中有1名糖尿病患者，而到了2040年，每10个人中就会有1名糖尿病患者。 其中，46.5%的成年糖尿病患者未能被及时诊断，自然也无法获得良好的干预；更有3/4的糖尿病患者生活在发展中国家，缺乏全面合理的筛查、诊治和护理。 图：糖尿病患病率[1] 女性的情况更不容乐观，2015年患糖尿病的女性约有1.995亿，到2040年则可能有3.133亿女性患有糖尿病，几乎相当于整个美国的人口数，增长了57.04%。同时，未来的25年内，男性糖尿病患者则估计将从2.152亿增长到3.284亿，增长了约52.60%，稍低于女性。 图：按性别分类的糖尿病患病情况[1] 中国向来“人多力量大”，在糖尿病方面也不甘示弱。 自1980年第一次流行病学调查以来，我国糖尿病患者的患病率就从0.67%一路飙升；1994-1995年的调查显示25～64岁人群的糖尿病患病率为2.5%，糖耐量减低为3.2%，到了2002年，18岁以上城市糖尿病患病率为4.5%，农村也达到了1.8%；2007-2008年估计我国20岁以上成年人糖尿病患病率约为9.7%，总数约9240万。 图：中国5次全国糖尿病流行病学调查汇总[8] 到了2015年，中国在糖尿病患者方面也毫不意外地轻松拿到了第一名，达到惊人的1.096亿，女性自然在其中占据了半壁江山。这一数量遥遥领先于第二名的印度。以一敌三，几乎相当于2-4名国家，印度、美国、巴西的糖尿病患者之和。 2016年，我国因糖尿病死亡的人数男性达到了86300人，女性则更多，达到了138400人；每年因高血糖而死亡的男性约为337900人，而女性则直逼40万，约为399300人，位列中国死因构成比第4位。 表：成年糖尿病患者数量[1] 糖尿病是21世纪全球最严重的公共卫生问题之一，而患有糖尿病的女性，由于在社会经济上的不平等地位，在获得有效的糖尿病预防和治疗措施上遇到了比男性更多的困难。这种不平等的情况，可能会导致女性无法获得有效的诊断和治疗，从而给她们带来疾病和性别的双重负担，这对于她们的疾病预后无疑是雪上加霜。 1心血管风险在1型糖尿病患者中，女性患冠心病的标准化死亡率较男性增加了154%，患中风的标准化死亡率也比男性高37%；而在2型糖尿病患者中，女性患冠心病的相对危险度比男性高44%，中风的相对危险度较男性高27%。 这一现象的具体机制尚不十分清楚。一种观点认为，因为女性在患糖尿病时的BMI、腹型肥胖率、LDL水平和血压均高于男性，而HDL水平则低于男性，因此在糖尿病患者中，女性患者会有额外的心血管风险。而另一种观点则认为更重要的因素在于女性糖尿病患者更难获得良好的管理和治疗，从而导致了其心血管事件增多。 2抑郁、焦虑和精神压力糖尿病患者更容易出现抑郁、焦虑等情绪，日常的精神压力也更大。回顾文献后，学者认为患有2型糖尿病的女性较男性更易患抑郁症并会增加相关的死亡风险，患有糖尿病的女性患焦虑症的风险较男性也会更高。 进一步有证据表明，抑郁症、焦虑症、精神分裂症等精神疾病能导致糖尿病的预后变差，这些疾病的患者HbA1c的水平更高，各类糖尿病并发症的发生率也更高。 虽然目前尚不能证明糖尿病会直接导致这些精神疾患，但糖尿病患者，尤其是女性糖尿病患者的情绪问题和心理健康应当引起人们的重视。 3乳腺癌乳腺癌是女性的常见肿瘤之一，有分析表明，2型糖尿病所导致的胰岛素抵抗和高胰岛素血症等因素可能增加女性患乳腺癌的风险，不过妊娠糖尿病似乎与乳腺癌的发生无关。 同时，糖尿病患者患乳腺癌的预后较差，患乳腺癌前就诊断出糖尿病的女性的死亡风险较没有糖尿病女性增加17%，而在诊断出乳腺癌后才发现糖尿病的女性的死亡风险更会增加39%。 这可能与糖尿病患者手术感染风险高，无法及时开展化疗及辅助化疗、本身的糖尿病治疗以及相关并发症增加有关。因此，对于尚未发生2型糖尿病的胰岛素抵抗或高胰岛素血症的女性的筛查就显得尤为重要，这些女性更应该关注其患乳腺的癌风险。 4泌尿生殖感染女性由于尿道短、宽、直的解剖特点，本就较男性容易发生尿路感染，而糖尿病患者泌尿生殖道感染风险较常人更高（RR=1.22），可谓是火上浇油。 流行病学调查显示，女性糖尿病患者泌尿生殖道感染的风险较男性高（RR 1.31 vs 1.11），无已知泌尿生殖道感染史的女性风险更高（RR 1.33 vs 1.31）。长期的高血糖状态比起曾经的感染史是泌尿生殖感染更重要的危险因素，另外还可能引起慢性肾脏病风险增高。 因此，需要警惕长期血糖控制不佳的患者的这一感染风险，尤其是女性。 5骨质疏松糖尿病患者患骨质疏松和因骨质疏松发生骨折的概率均较常人更高。2型糖尿病女性合并骨质疏松患病风险高于男性，尤其在绝经后的一段时期内女性患病风险显著高于男性。尽管糖尿病患者中，女性发生腰椎骨折风险较男性低（RR 1.9 vs 4.7），但女性非腰椎处发生骨折危险均较男性更高（RR 1.2 vs 1.05）。 糖尿病引起的骨质疏松可能与微血管病变、糖尿病并发症都有关系，而女性独有的性激素水平变化对骨质疏松有推波助澜地作用。对于糖尿病患者，尤其是绝经后的女性，适时增加运动、补充钙剂及维生素D等措施应当被提上日程。 6性功能障碍众所周知，糖尿病能引起男性阳痿；但对于女性糖尿病相关性功能障碍的关注明显不足。有调查显示，女性糖尿病患者的性功能障碍发生率要明显高于没有糖尿病的女性，而且2型糖尿病比1型糖尿病更易引起性唤起障碍。 这一现象可能与糖尿病相关血管病变、神经病变和性激素紊乱有关，同时研究还发现抑郁和婚姻状况是女性糖尿病患者发生性功能障碍的独立影响因素。 这一问题极大地影响到她们和伴侣的幸福，但却因为社会文化等因素很少被人提及。为此，我们应当意识到这一问题并给予女性糖尿病患者更多关注以及社会心理支持。 今年，国际糖尿病联盟（IDF）在宣传世界糖尿病日时，还提及了一下信息： -七分之一的分娩受到妊娠糖尿病的影响。 -患有1型糖尿病的女性更易发生早期自然流产或胎儿畸形。 -半数妊娠期高血糖发生在30岁以下的妇女中。 -五分之二的女性糖尿病患者处于生育年龄，全球育龄女性糖尿病患者人数达6000万。 -绝大多数妊娠期高血糖发生在中低收入国家，这些国家的孕产期保健往往非常有限。 那么，究竟什么是妊娠期高血糖呢？
1妊娠期高血糖状态虽然现行各个妊娠期高血糖相关指南的观点并不完全相同，但大多数指南均将妊娠期间的高血糖分为糖尿病合并妊娠（diabetes in pregnancy，DIP；pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。 其中，DIP/PGDM包括孕前已诊断的糖尿病和妊娠期间首次诊断的糖尿病，GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，但血糖值未达到DIP/PGDM的诊断标准。
图：各指南妊娠期高血糖诊断及分类标准[29]
当然！ 2巨大儿、低血糖、一辈子！很多研究表明，妊娠期高血糖与胎儿不良妊娠结局相关，其中餐后高血糖显著增加巨大儿的发生率，分娩时母亲的高血糖状态亦可导致新生儿低血糖、 胎儿窒息等的发生。 不仅如此，妊娠合并糖尿病还会进一步影响到子代的远期生长发育。
观察发现，妊娠合并糖尿病增加子代发生代谢综合症的风险。GDM孕妇和1型糖尿病孕妇子代代谢综合征的患病率分别为健康孕妇的4倍和2.5倍；孕妇在孕期的空腹血糖和餐后2 h血糖水平每升高1 mmol/L，其子代发生肥胖的比例分别增加52%和13%，发生代谢综合征的比例更是会升高80%和18%。另外，尽管各项研究的结果不完全一致，但总体上认为GDM孕妇其子代的血压水平较健康孕妇的子代明显升高。 同时，除外遗传因素的影响，早期宫内的高血糖暴露，可以显著增加子代患2型糖尿病的风险（OR = 3.7，95%CI 1.3-11.7），并且这种增加的程度与母亲妊娠晚期时的血糖水平呈正相关。这一现象可能是母体重度高糖环境一定程度上影响了子代的胰岛β细胞，导致其胰岛形态和功能发生早期损伤，有进一步发展为糖耐量受损、糖尿病的可能。 妊娠合并糖尿病还会引发子代的神经系统异常。妊娠合并糖尿病子代出现轻至中度的智力缺陷（OR = 1.69，95% CI 1.39-3.14）和自闭症（OR = 2.89，95%Cl 2.56-4.84)显著相关。妊娠合并糖尿病母亲的子代发生精神分裂症的风险增加7倍，GDM母亲的子代发生多动症的危险性增加2倍，若GDM母亲家庭的经济收入水平较低，其子代多动症的发生率更可高达14倍。 3关注女性、关注未来妊娠期间的高血糖，不但胎儿发育和分娩时影响子代的健康，更可对子代产生远期危害。 因此，对于妊娠期高血糖的筛查和管理理应引起人们的重视，包括：
显然，对于女性糖尿病患者的关注，既是关注她们自身，也是关注她们子代的健康，关注我们共同的健康未来。 女性与糖尿病——我们拥有健康未来的权利”
想到女性患糖尿病史更高的心血管风险、不成比例的抑郁和焦虑情绪、更为严重的并发症以及妊娠合并糖尿病对于子代的种种不良影响，我们更能体会到今年世界糖尿病日主题的迫切性。 同时，我们不仅应该了解因为生物因素对于女性糖尿病患者的影响，还应注意到各种社会、文化、经济因素导致女性比男性更难获得合乎指南的诊断、治疗与护理的事实。 正如著名糖尿病期刊Lancet Diabetes & Endocrinology 本月编辑文章所说： Bridging the Gap！ 我们应当采取行动，弥合男女之间本不该有的差距。 最后，让我们回顾国际糖尿病联盟（IDF）的号召： -应当为所有女性糖尿病患者提供基本的糖尿病药物和医疗器械、自我管理的教育和信息。 -应当为所有女性糖尿病患者提供孕前计划服务以减少孕期风险。 -必须优化产前检查，加强对年轻女性的健康宣传、及早发现糖尿病和妊娠糖尿病。 -应当在基层医疗层面将糖尿病和妊娠糖尿病筛查与其它孕产妇保健干预和服务相整合，确保早发现、提高妇女保健水平、减少孕产妇死亡。 -2型糖尿病预防战略必须重视孕产妇保健与营养、孕前和孕期的其它健康行为，以及婴幼儿营养。 -应当对医务工作者进行孕期糖尿病发现、治疗、管理和随访的培训。 -所有的妇女和女童应当进行体力活动，以改善健康结局。 -应当为妇女和女童提供便捷公平的获得知识和资源的渠道，提升她们帮助家庭成员预防糖尿病和保护自身健康的能力。 参考文献： [1] International Diabetes Federation.Diabetes Atlas 7 th Edition 2015 Update. http://www. [2] International Diabetes Federation. Campaign Guide http://www./resources/campaign-guide.html [3] International Diabetes Federation. 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