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【作者】曾婵娟 张卫社 【作者单位】410008 长沙，中南大学湘雅医院产科（曾婵娟，张卫社）；410008 长沙，湖南省早期生命发育与疾病防控工程研究中心（张卫社） 【通信作者】张卫社，Email：1471674914@qq.com 【摘要】妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)患者及其子代均是2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）患病的高危人群，针对这一群体进行合理干预，是预防T2DM的第一道防线。产后血糖监测和随访管理具有重要社会价值和经济效益。本文通过强化GDM母儿远期不良预后的认识，拓展GDM产后健康宣教内容，并对国内外最新GDM产后管理指南进行对比，以期提高患者产后血糖筛查的依从性，尽早识别T2DM的潜在人群，优化我国GDM产后健康管理服务；并提出将新媒体技术运用于GDM产后随访体系中，为探索科学的GDM产后随访模式提供参考。 【关键词】 糖尿病，妊娠；产后期；管理；随访 文章网址 https://zhckjjdzzz./CN/10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2021.01.009 （点击文末“阅读原文”可直接跳转） 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常。 在我国，由于高龄产妇比例增加以及饮食结构的改变，GDM 发病率呈不断上升趋势，近期报道高达17.5%［1］。 循证医学证据表明GDM母儿远期患2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）风险明显升高［2-7］，然而，目前临床上对GDM患者的产后管理未予足够重视，来自欧洲、美国和加拿大的调查数据显示，GDM患者产后OGTT筛查率并不理想，仅为48%～56%［8-9］；我国目前尚无GDM产后筛查率大样本报道，杨慧霞团队的一项基于我国640万妇女的队列研究结果发现孕前糖尿病女性知晓率仅1.2%，提示我国女性对糖尿病筛查意识明显不足［10］。 本文对GDM患者产后管理策略的现状进行讨论，旨在提高产科临床工作者对GDM母儿远期不良预后的认识及GDM产后健康教育水平，更新GDM产后持续随访理念、规范GDM产后管理体系、依托新媒体促进GDM产后随访的有效实施，以最大程度降低GDM母儿远期T2DM发病风险。 一 GDM 对母儿远期健康的影响 GDM是母亲发生T2DM的最强预测因素，包括发生糖尿病相关的血管病变。2020年发表的一项系统综述与荟萃分析结果显示，GDM妇女产后发生T2DM的风险是血糖正常产妇的10倍［2］。 国内王子莲团队进一步分析了GDM产后T2DM的发生率，共纳入28项研究涉及170 139名GDM妇女，随访数据显示总体T2DM年发生率为26.20‰（95%CI,23.31～29.10），且根据随访时间的延长呈线性增加，每年随访的增量估计为9.6‰，T2DM的估计风险分别为10年19.72%，20年29.36%，30年39.00%，40年48.64%，50年58.27%［3］。 类似的，GDM后代儿童期和青春期超重、肥胖、糖代谢异常风险显著增加，且T2DM患病比例随年龄增长不断增加。 美国国立卫生研究院下属机构与美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）联合支持的一项全球多中心前瞻性观察研究，“高血糖与不良妊娠结局研究”的远期随访数据，共随访了4697 例母亲和4832 例儿童，结果显示，GDM母亲的子代10.6%糖耐量受损，39.5%超重/肥胖，19.1%肥胖，而在母亲未合并GDM 的糖耐量受损(impaired glucose tolerance,IGT)、超重/肥胖、肥胖分别为5%，28.6% 和9.9%［4-5］。 GDM与患者及其子代远期心血管疾病、代谢综合征发生有一定相关性。基于以上风险，美国糖尿病预防计划(DPP)为防止GDM妇女产后发展为T2DM，开展了一系列干预性研究，结果发现改善生活方式和二甲双胍治疗可有GDM和糖尿病前期病史的妇女，3年内糖尿病发病率降低50%［11］；进一步持续干预，随访10年的数据显示，通过上述方式总体上糖尿病的病程进展能减缓35%～40%［12］。可见GDM的产后管理对T2DM的防治至关重要。 国外诸多研究一致表明，GDM产妇的产后随访率不高，远远低于理想的随访程度, 终身随访率罕有报道数据［8-9］。主要归因于GDM患者对其远期风险认知程度不够，缺乏专业的指导及教育，筛查建议不明确，产科医师与初级保健人员及筛查机构缺乏有效沟通［9］。 因此，再次认识和重视GDM的远期危害，提高GDM患者产后筛查意识及筛查率，实施有效的健康宣教是做好GDM产后管理及早期干预的第一步。 二 规范产后健康宣教 鉴于各国各地区的人群特点、文化程度、医疗和经济水平的差异，尚无法统一GDM产后健康宣教模式。通过综合各国指南及相关文献，形成GDM产后健康教育的理念和模式也势在必行。 有学者对现有14份GDM孕产妇管理相关指南和49份系统评价进行了整合，提出了GDM患者产后健康教育的建议：
鉴于孕产妇自我管理在GDM管理中的关键性作用，该研究将患者调查意见作为指南制定过程的一项重要指标，显示孕产妇对推荐意见的接受度达85%以上，具有较好的可接受性。 三 国际及国内指南有关GDM患者产后管理和随访推荐意见 综合美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2018年、美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA)2021年妊娠合并糖尿病诊治指南中GDM 妇女的产后随访和管理规范［14-15］，可获得以下关键点：
2021年ADA指南延续其2018年指南建议，推荐所有产妇进行母乳喂养。近期多项大规模前瞻性队列研究显示，与非母乳喂养相比，母乳喂养降低了GDM妇女远期T2DM发病率，坚持母乳喂养有利于改善母儿双方代谢水平［16-19］。 校正T2DM相关危险因素(包括社会人口学特征、产前代谢状态、围产期结局及生活方式)，母乳喂养强度和持续时间与T2DM发生呈负相关，并且该相关性独立于体重减轻的影响［19］。 2014年我国的妊娠合并糖尿病诊治指南就已经强调GDM产后随访，推荐所有GDM妇女在产后6～12周进行筛查，鼓励母乳喂养［20］。但目前我国指南尚未基于新的循证医学证据实时更新产后管理策略，因此在国内新的指南颁布之前，需加强产科医护人员对GDM 患者产后的规范化管理认识，特别是国外最新指南中有关产后OGTT筛查时间、间隔及干预措施更加具体的指导。 此外，我国指南特别指出对糖尿病患者的子代进行随访以及健康生活方式的指导，可进行身长、体质量、头围、腹围的测定，必要时检测血压及血糖。虽ACOG和ADA指南未对此做出特殊说明，但在条件允许的三级综合性医院或专科三级医院，可依托医院临床的数据库，搭建母儿长期随访体系，是GDM子代健康管理的可行途径。 需特别指出的是，分娩后胎盘激素产生的升血糖效应迅速消失，多数孕妇可立即恢复至孕前血糖水平，GDM患者产后大多可恢复正常膳食，避免高糖及高脂饮食。但鉴于部分GDM孕妇可能既往有糖尿病（糖尿病合并妊娠，pregestational diabetes mellitus,PGDM）而未得到诊断，可参考内分泌学会的推荐，即分娩后监测血糖浓度24～72 h以排除PGDM，由于糖化血红蛋白（HbA1c）受产妇血液稀释及分娩过程出血的影响，所以不推荐用HbA1c 作为产后常规监测指标。我国GDM指南明确指出，产后监测空腹血糖反复≥7.0 mmol/L应视为PGDM，建议转内分泌专科治疗；监测血糖正常者，可借鉴国际指南推荐纳入产后随访管理。 四 GDM患者产后药物及生活方式干预 循证医学证据表明二甲双胍和强化生活方式干预可以预防或延缓糖尿病前期或GDM患者进展为T2DM。 一项前瞻性研究共纳入3234例IGT患者，其中包括GDM病史，产后诊断为IGT的妇女350例，分别采用二甲双胍(850 mg，2次/d)、生活方式强化干预或安慰剂治疗，每半年评估1次；结果显示，安慰剂组，38％有GDM病史的妇女在随机入组后2.8年发展为T2DM，在整体队列中，生活方式强化干预和二甲双胍与安慰剂相比，分别降低了58%和31%的糖尿病发病率；而经二甲双胍治疗的GDM病史妇女，其进展为T2DM 的发生率降低50％，且耐受性良好；长期随访发现，经过10年的生活方式和二甲双胍干预分别比安慰剂组减少了35%和40% 的进展为糖尿病的风险［12］。 2016年新英格兰杂志发表一项随机双盲试验发现，产前服用二甲双胍能减少产妇孕期体重增加，而不减少新生儿出生体重和降低肥胖引起的相关不良妊娠结局的发生［21］。因此，临床医生应鼓励GDM 患者产后继续保持健康的生活方式，维持理想体重，补充足够的热量以满足哺乳期所需；鼓励有氧运动(快步走、慢跑、游泳等)，运动强度应根据患者的年龄、体能和健康状况调整。ADA指南建议GDM产后IGT的女性调整生活方式和（或）开始二甲双胍治疗，减少远期T2DM发病的可能，同时在计划再次妊娠前预防T2DM的发生［15］。 五 借助新媒体搭建GDM患者产后随访体系 目前，我国已开展的GDM产后随访模式包括产后42 d门诊、社区产后访视、产后自我管理等，虽在促进母婴健康方面起到了一定的作用，但仍存在一些问题，如传统的随访方式存在患者认知不够、低估病情、就医不方便、医护工作者未及时督促产妇、访视人员构成不合理、受访产妇满意度低等。产后随访对患者就医自主性和时间安排要求比较严格，存在较高的失访率。而国内外研究均认为通过电话和电子邮件的方式提醒GDM患者可提高产后筛检率［22］。 当下信息化技术迅猛发展，微信、APP、抖音、视频会议等新媒体在疾病控制领域得到了充分应用。借助新媒体搭建随访平台，随时随地可进行医患互动，患者依从性高，有利于建立持续的健康监督，定期追踪产后生活方式改变情况。近期，刘军等［23］通过对46名GDM患者产后增加群微信推送提醒和答疑、“317护”出院后推送宣传资料，与50名GDM患者产后常规健康宣教相比，结果前者在BMI、血糖及血脂指标控制和下降方面较常规健康宣教组有更好的效果。 将新媒体运用于GDM患者产后随访，具有方便、成本低、可行性高等优势，不仅可以打破时间限制，还可以跨地区自由管理。因此，通过新媒体建立医院随访系统，并逐步扩展为区域性乃至全国性的网络平台，是未来可期的发展方向。 综上所述，GDM的妇女及其子代是T2DM高危人群。整体而言，目前GDM患者对未来患T2DM的风险及产后筛查的必要性认识不足，医疗保健提供者缺乏对GDM产后管理指南的熟悉和遵守。因此，迫切需要建立和规范GDM患者产后管理流程，强调产后健康宣教，实施产后血糖筛查和长期随访、健康生活方式指导、鼓励母乳喂养和必要时的药物干预，通过新媒体多渠道建立GDM患者随访平台，及时反馈自身情况，进行个体化咨询，预防或延缓T2DM的发生。 上下滑动查看参考文献 ［1］ Wei Y, Yang H. 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