孕期糖尿病的管理，最新指南这样说…

导语

所有糖尿病患者应计划妊娠，孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况。孕期糖尿病管理的相关内容，《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》进行了如下介绍。

饮食和运动的指导

妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。应实行少量多餐制， 每日分5~6餐。鼓励孕期运动，包括有氧运动及阻力运动。每次运动时间小于45min。

血糖监测

SMBG：血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的GDM妇女，每周至少测定一次全天4点（空腹和三餐2h）血糖。 其他患者酌情增加测定次数。持续葡萄糖监测适用于血糖欠佳的PGDM，尤其是1型糖尿病患者。HbA1c因孕中晚期红细胞转换速度加快，以及受妊娠期贫血影响，HbA1c常常被低估，GDM应用价值有限。PGDM患者的HbA1c，结果判定时需考虑影响因素[1]。

血压监测

妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压及慢性高血压合并妊娠，当收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时，可考虑降压药物治疗；收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥ 110mmHg，必须降压药物治疗。常用口服降压药包括拉贝洛尔（每次50~150mg，3~4次/d）、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂酚妥拉明[2]。但ACEI和ARB类孕期均不推荐使用。降压过程中需与产科医师密切合作，判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血压疾病状态[3]。

体重管理 

孕前肥胖及孕期体重增加过多均是GDM高危因素。需从孕早期即制定孕期增重计划，结合基础BMI，了解孕期允许增加的体重。孕期规律产检，监测体重变化，保证合理的体重增长（表1）[1, 4-5]。

孕期降糖药物

1.胰岛素

① 可应用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素：（短效、NPH及预混的人胰岛素）。胰岛素类似物有：门冬胰岛素[6-8]和赖脯胰岛素[9]。

② 孕期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短效/速效胰岛素 睡前NPH。由于孕期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。

2.口服降糖药物

多项二甲双胍与胰岛素孕期应用的头对头研究证实了二甲双胍孕期应用的疗效及安全性，国内外针对二甲双胍的多个Meta分析[10-11]提示，使用二甲双胍在控制餐后血糖、减少孕妇体重增加以及新生儿严重低血糖的发生方面都有益处。但由于我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证，且口服降糖药物用于孕期糖尿病仍缺乏长期安全性的数据，本指南建议孕期不推荐使用口服降糖药。

生活方式干预 二甲双胍即可控制血糖的育龄期2型糖尿病患者以及胰岛素抵抗严重应用二甲双胍诱导排卵的 PCOS患者，可在服用二甲双胍的基础上怀孕[12]，怀孕后停用二甲双胍。如孕期有特殊原因需要继续服用二甲双胍的患者，应在充分告知孕期使用二甲双胍利弊的前提下，在胰岛素基础上加用二甲双胍。

妊娠期血糖控制目标与低血糖

1.所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：空腹血糖<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L；餐后2h血糖<6.7mmol/L。

2.孕期血糖控制必须避免低血糖。1型糖尿病低血糖风险最高，其次为2型糖尿病和妊娠期显性糖尿病，GDM低血糖最少。孕期血糖<4.0mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖<3.0mmol/L必须给予即刻处理。

孕期糖尿病产后管理

1.孕期高血糖对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束。

2.产后GDM停用胰岛素，PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少1/3。

3.鼓励母乳喂养。

4.PGDM产后管理同普通人群，妊娠期显性糖尿病产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访，母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加。

5.GDM随访：产后6～12周行75gOGTT评估糖代谢状态。长期随访：GDM产后1年再行75g OGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期：无高危因素者2~3年OGTT筛查 一次。

参考文献

[1] Standards of Medical Care in Diabetes-2017: summary of revisions[J]. Diabetes Care, 2017, 40 Suppl 1: S4-5. DOI: 10.2337/dc17-S003.  

[2] Metzger BE. Long-term outcomes in mothers diagnosed with gestational diabetes mellitus and their offspring[J]. Clin Obstet Gynecol, 2007, 50(4): 972-979.DOI:10.1097/ GRF.0b013e31815a61d6.

[3] 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期 高血压疾病诊治指南(2015)[J]. 中华妇产科杂志, 2015, 50 (10):721-728. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.10.001.

[4] Santana O, Xydas S, Williams RF, et al. Percutaneous coronary intervention followed by minimally invasive valve surgery compared with median sternotomy coronary artery bypass graft and valve surgery in patients with prior cardiac surgery[J]. J Thorac Dis, 2017, 9 Suppl 7: S575-581. DOI: 10.21037/jtd.2017.04.40.

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[7] Mathiesen ER, Kinsley B, Amiel SA, et al. Maternal glycemic control and hypoglycemia in type 1 diabetic pregnancy: a randomized trial of insulin aspart versus human insulin in 322 pregnant women[J]. Diabetes Care, 2007, 30(4): 771-776.DOI: 10.2337/dc06-1887.

[8] 李楠, 杨慧霞, 翟桂荣, 等. 门冬胰岛素与人胰岛素对 妊娠合并糖代谢异常患者的有效性及安全性[J]. 中华糖尿病杂志, 2011, 3(5):384-388. DOI: 10.3760/cma.j. issn.1674-5809.2011.05.007.

[9] Durnwald CP, Landon MB. A comparison of lispro and regular insulin for the management of type 1 and type 2 diabetes in pregnancy[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2008, 21(5): 309-313.DOI:10.1080/14767050802022797. [10] Balsells M, García-Patterson A, Corcoy R. Systematic review and meta-analysis on the association of prepregnancy underweight and miscarriage[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2016, 207:73-79. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2016.10.012.

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[12] Gong C, Meng X, Jiang Y, et al. Trends in childhood type 1 diabetes mellitus incidence in Beijing from 1995 to 2010: a retrospective multicenter study based on hospitalization data [J]. Diabetes Technol Ther, 2015, 7(3):159-165. DOI:10.1089/dia.2014.0205.

摘自：中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2018, 10(1):4-67.

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