 李铁山先生，青岛大学附属医院康复医学科主任医师 慢性疼痛是康复科临床中常见的病症，95% 的慢性疼痛患者患有肌筋膜疼痛综合征 ( MPS )，Trvell 和 Simons 最先全面的描述了MPS，认为其核心特征是肌肉内存在触发点 ( Myofascial trigger point, Mtrp )，疼痛是由于触发点导致的，触发点位于肌肉内紧张肌带 ( Taut Band ) 内，为硬质的高敏感性痛性结节，MPS诊断的确立是必须在肌肉内触摸到触发点。由于对该病的认识不足，临床工作中MPS很容易被忽略掉。MPS通常与其他疾病关联，又缺乏客观标准的诊断和评估手段，所以，对其了解仍然很不全面。随着肌骨超声的发展，它可以对肌肉、肌腱、筋膜、血管和其他软组织进行无创和实时影像检查，近年来许多研究采用肌骨超声对MPS进行了研究，为MPS提供了客观的诊断和评估依据，本文就此方面的应用进展叙述如下： 一 触发点的特征 触发点位于肌肉的紧绷肌带内 ( Taut Band，TB )，呈多发的质地较硬小结节，触压这些结节会引发疼痛，称之为触发点。触发点分为活化和潜伏两种，活化的触发点 ( Active Mtrp ) 表现为自发性痛，疼痛的位置可以在触发点本身所在位置，也可以在远隔的其他地方。用力按压活化触发点会使局部疼痛加重，通常也会复制出患者远隔疼痛的症状，称为引传痛 ( Refer Pain，RP )。潜伏的触发点 ( Latent Mtrp ) 不会自发痛，外加的机械刺激会在患者身上引发出疼痛，潜伏触发点可以在某些因素作用下转化成活化触发点。对有疼痛症状的患者，需要通过仔细的查体来确定和区分触发点的类型，按压潜伏触发点所引发的疼痛比按压活化触发点所引发的疼痛程度较轻。通过机械触压刺激或者给予针刺，它可以急速的收缩，称之为局部抽搐反应 ( Local Twitch Response，LTR )。紧张肌带是指在肌肉内可以触摸到的条索样肌带，它可以限制肌肉的活动，导致肌肉无力，当触发点被灭活后，这种无力很快可以得到好转。触发点还会伴有植物神经功能失调的表现如血管扩张或收缩、皮肤发冷发热、立毛、红斑等。 二 触发点的诊断过程 触发点的诊断主要依靠病史和体格检查，有经验的医生凭借手法触摸很快就能识别和发现触发点的存在。 1. 病史 触发点表现为急性痛或慢性痛，深部的钝痛，定位困难，类似于根性痛或者内脏痛。来自于腹部的触发点感觉会像肠激惹痛、膀胱痛或者子宫痛。臀小肌的触发点会向小腿后侧传导，类似L5S1神经根痛。触发点的疼痛可以传导至其他区域，如头、颈、或者臀部。触发点也可以表现为根性痛或者大关节痛如肩痛、髋痛。一些因素可以促进MP的发生，如缺铁、维生素D或B12 缺乏，Lyme 病、过度运动等。 2. 体格检查 MPS诊断的做出必须是在肌肉内确认存在触发点，而且触发点的疼痛与患者疼痛主诉有关联。触发点靠触诊确定，首先是发现肌紧张带，含有触发点的肌肉感觉与其他组织不一样，质地较硬，没有触发点的则是均匀的。按压触发点会产生疼痛。 3. 触摸紧张肌带 触发点总是在垂直于肌纤维方向上触摸肌紧张带获得，可以将肌肉对准其下的骨性结构按压。当肌肉可以被捏起来的时候，可以用食指和拇指捏起肌肉( 图1)。识别肌紧张带后，检查者的手沿着肌带提捏，找到最硬和最痛与周围组织差异最大的地方，就是触发点的核心。刺激此处会引发RP，机械刺激此处会引出LTR。距离中心区越远，引出LTR和RP的难度就越大，直至完全引不出来。LTR在距离触发点3厘米或以上时，根本不会被引出。触发点是要进行治疗的地方，按压触发点区域5-10 秒钟，可以引发RP，或者在刺激点以外的远隔处感到疼痛( 图2)。 图1 肌紧张带触摸方式，引自Robert D. 图2 斜角肌的引传痛模式图，引自Robert D. 三 MPS的诊断 尽管在MPS的诊断方面进行了很多研究，MPS的临床诊断主观性依然较强，且没有公认的标准。 目前MPS 诊断的金标准多数采用Trvell 和Simons的以触发点为核心的诊断标准，在这一诊断标准中，MPS 的诊断依赖于临床病史和有经验的医生仔细的体格检查，如果在肌肉组织内发现触发点，且具有相关联的症候群则可以确诊 ( 见表1)。在这种诊断模式下，准确的诊断取决于检查者的临床思维、经验、所受训练和触诊技巧。 表1 触发点的特征及诊断条件 四 MPS诊断的困惑 对触发点的病理生理尚未完全搞清楚，它在MPS诊断中的角色仍然使人困惑。触发点到底是其他疾病在肌肉内的表现还是原发于肌肉组织本身的一种疾病？现在的诊断是比较主观的，手法触摸仍被认为是触发点诊断的主要手段，因为检查者的经验和检查技巧存在差异，手法触诊在可靠性和重复性方面存在很大问题，这使得疗效评估、触发点的客观研究、深部组织的触发点识别等存在很大局限。更为复杂的是，触发点临床上与各种疾病，包括代谢、内脏、内分泌、传染、心理等疾病[6] 相关，而且在大多肌肉骨骼系统疾病中也普遍存在。如果触发点与其他肌肉骨骼疼痛疾病相关，它在MPS的诊断中就没有了特异性；相反，则对诊断MPS具有特异性。 现在的研究没有发现触发点和紧绷肌带内存在明确的病理性异常，因此除了使用触诊，目前没有公认的客观标准 ( 例如生物指标、电诊法检测、成像等等 ) 来识别或定量描述触发点。触发点是诊断MPS的核心，但它们是必需的条件吗？临床中会发现一些患者肌肉内存在结节但无触痛，有一些疼痛患者肌肉内没有可以触及到的结节。因为缺乏客观标准，MPS诊断中必备的条件仍然是自发性疼痛结节( 即活化的触发点)，然而，结节的作用尚未得到确认，这种痛性结节到底是一个相关发现，还是与MPS 存在因果关系？触发点的消失是否意味着治疗有效？这些问题仍是未知的。 由于缺乏普遍公认的诊断标准、客观的评估和确定的生化指标等问题，使得MPS的诊断依然存在争议，且主流医学很多学者并不接受MPS的存在。因此，寻找客观的能够反映触发点及其周围肌肉组织状况的检查手段能够帮助我们更好地理解MPS的诊断、治疗和自然病史。 五 超声在MPS诊疗中的应用 MPS 诊断的最大问题是主观性太强，仅凭触摸进行诊断，需要医生有很高的技巧，结果的可靠性大打折扣，因此，许多研究小组试图通过超声、MR等客观的影像技术来可看见触发点以及LTR，以期对其病理生理有更深入地理解。超声作为这一种临床常用价廉的影像检查手段，其获取影像的速度快、动态交互性强，使得医生可以对身体不同部位进行检查，同时还可以同步对患者进行教育，近年来被应用于MPS的可视化研究中。 1. MPS研究采用的超声技术 有3 种技术被用于检查触发点， B超图像成像技术、弹性超声成像技术、多普勒超声成像技术( 见表2)。 表2 各研究组所采用的超声技术、主要发现和触发点的特征 2. 不同技术应用的发现 a. B超：是一种最早用于检查触发点的超声学方法，上世纪90年代末，超声才开始被做为一个客观的测量手段来识别。 Lewis 和Tehan最早进行了一项关于活化触发点区域的组织超声图像特性的研究，他们采用早期的MPS诊断标准，将11 名病程长短不一的病人纳入研究中，发现在临床诊断为触发点的区域没有任何异常，超声并不能很好地分辨触发点以及其周围软组织。只在1 名患者的超声图像中，活化触发点展现出一个直径约5mm的高回声区域，实验结论认为超声不能用来对触发点进行的诊断。 十年后，研究者重温了关于超声可视化诊断触发点的想法，使用B超以及B超联合弹性超声的方式对该领域重新进行了研究。Sikdar等对4 名有潜伏触发点的患者进行了超声观察，与Lewis 和Tehan的研究结果相反，所有患者的触发点在超声图像上都表现为一个椭圆形的低回声区域，实验结果让人们对超声检查MPS重新燃起希望( 图3)。 图3 上斜方肌灰阶超声的触发点影像，A:正常肌肉；B：触发点超声影像，呈低回声的椭圆形结构。引自Kumbhare DA Sikdar等在不久后的研究中扩大了样本量，而且对活化和潜伏触发点都进行了研究，发现活化和潜伏触发点在超声图像上均表现为低回声区域，两者之间的面积没有差异，活化的触发点为(SD) 0.16 (0.11) CM，潜伏的触发点为(SD) 面积0.15 (0.13) CM。Sikdar还发现3D 图像能够更好地显示触发点的体积。TuroD等采用灰阶超声加滤波的方法进行研究，以提高触发点与其周围组织的对比，发现该方法对于区分触发点及其周围软组织缺乏敏感性。尽管Sikdar团队的研究显示触发点为低回声区域，而Shankar H在一个个例研究则发现触发 点为高回声区域，这和早期Lewis 的结果一致。 在灰阶超声影像上，触发点到底是低回声还是高回声，回声的高低与患者的病程、疼痛程度等等是否相关，这些值得进一步研究证实。
b. 弹性超声：触诊是临床适用于确定触发点的方法之一，和触诊一样，弹性超声成像技术，为我们提供了一种可以评估组织硬度的方法。与触诊不同的是，弹性超声技术可以对组织弹性特征进行量化测评。弹性超声可以分为三种技术：准静态、瞬时、振动弹性超声，在所有的弹性超声技术中，都是对感兴趣组织外加一个振动或者压力，通过超声来监测组织的反应情况。 振动弹性成像或者谐波弹性成像是一种被用于可视化激痛点的弹性成像技术。在这项技术里，首先通过振动器或者嘱患者低哼从而产生低频剪切波，当声波穿过检测区域时，振幅就会发生变化，硬度更高的触发点处组织的震动波幅峰值减低。多普勒技术可以用于检测这种振幅的改变从而判断与激痛点相符的更硬区域。 Sikdar研究了使用弹性成像技术定位触发点的可行性，发现触发点处组织硬度高于周围组织，表现为振幅下降，平均峰值下降约27%。Sikdar的另外一项研究采用外加按摩震动器在体外施压的方法，对9个既包括潜伏又包括活化触发点的患者进行了检查，发现在触发点区域出现相似的峰值衰减( 图4)。图4 为触发点图像，色彩减少的区域对应着更为僵硬的触发点。在这项研究中，通过对触发点硬度和回声特点的评分方法并不能有效地区分活化和潜伏的触发点。在一项包括44 位参与者的大样本研究中，既包含潜伏的又包括活化的触发点，除了发现触发点振动峰值减小之外，还发现活化的触发点面积要大于潜伏的触发点。 图4 为触发点图像，A、B为正常上斜方肌灰阶超声图像和色差成像。C、D为触诊结节。E、F为多灶结节。因为硬度增加，激痛点图像的色彩减少 在最近的一篇文章中，有研究者使用现成的设备来开发和测试弹性成像技术, 以评估其是否适合使用在临床中。和其他方法一样，他们也认为在弹性超声技术中使用振动器测评组织硬度的方法是可行的。虽然通过弹性超声评估触发点组织学特性的前景十分光明，但是技术仍然不成熟，在真正临床应用之前，仍然需要对影像处理及数据分析进行标准化才行。 c . 多普勒超声：诸多研究使用多普勒超声探究了触发点周围血管环境。阻力指数(RI ) 是最先用在检查触发点周围血管床阻力的参数，RI= [ 收缩期峰值血流速率 (psv ) - 舒张期最小血流速度峰值 (mdv)] /psv。RI 增加意味着舒张期血流减少，血管床阻力增加，而RI 减低意味着舒张期血流增加，即血管床阻力减小。血流波形评分已经被用在描述触发点周围的血流模式的特征中了，0 表示正常的血流，1 表示负的阻力指数，2 表示正性的阻力指数。 血流模式的差异可以被用来区分活化的和潜伏的触发点[8]，因为正性的RI 百分比在活化和潜伏触发点是不同的分别为16.7%和69%，表明活化的触发点有更高的血管床阻力。有2 项采用搏动指数PI (PI = [PSV-MDV]/ 平均流速) 的研究发现，血流波形在活化触发点与正常肌肉组织之间存在差异。图5 是一个血流波形图。 图5 血流波形图。第一行为简单彩色多普勒波形图，1分表示高阻血流信号，2分代表舒张期血流加速，3分代表舒张期血流反向；第二行表示使用电脑绘制出的二进制图像 Ballyns认为，虽然在活化触发点，潜伏触发点以及正常组织之间的PI 有显著的差异，但是因为存在较大的变异性，用PI 这一参数来区分这三种不同的区域还是比较困难的。另一个研究小组也通过PI 而非RI 发现了这一显著的改变。 六 超声在MPS引导治疗中的应用 注射治疗及干针治疗是用于减轻MPS疼痛症状的常用治疗手段，超声在针刺注射治疗过程中可以发挥以下作用： 1. 定位及引导注射：宏观的精确肌肉定位和准确的将针刺入到触发点对于灭活触发点十分重要。对于肥胖患者或者深层面肌肉，徒手注射可能不能使针达到靶肌肉；颈部和胸部的注射，针刺的部位出现误差有可能造成气胸或误伤神经，而超声引导就可以避免这些问题的出现，可以防止并发症，提高疗效。常常需要依靠引导注射的肌肉包括肩胛下肌(如图6)、斜角肌、前锯肌、肋间肌、髂腰肌、梨状肌等等。 图6 肩胛下肌注射体位和超声引导图示。圆圈所示为探头放置处，引自Shin H J 2. 探测LTR及疗效评估：针刺治疗可以引发出一个或更多的局部抽搐反应，LTR的出现意味着触发点的灭活，可以迅速的缓解患者的疼痛，因此探知LTR的出现对于治疗效果具有很重要的意义。表浅的肌肉，通过肉眼和触摸就可以探知LTR，对于深部的肌肉此方法就显得很困难。RhaD等采用灰阶超声对深部肌肉注射的LTR 引出情况进行了研究，发现超声可以很好地探知深部肌肉的LTR，且超声引导可以提高触发点注射的疗效。对于针刺疗法的疗效现在依然没有更为客观的指标，更多的还是依靠患者的口头报告，Maher RM采用剪切波弹性超声研究发现，干针治疗后触发点的组织硬度出现了明显的下降。 超声作为一种方便实用的诊断工具，在MPS的诊疗应用中具有较高的应用价值，但是由于研究的结果之间仍存在差异，在大规模应用于临床之前还需要进行很多研究以明确其作用。 参考文献：（略） 《世界康复工程与器械》杂志 2016·12 |
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