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晚上 7 点左右，我在吃晚饭时接到紧急电话，说是有一个怀孕 4 个多月的孕妇失足摔下楼梯，腹痛剧烈，流血不止，要求马上进行 B 超检查，我马上放下碗筷往医院赶。 当我到达医院时，急诊科护工刚好气喘吁吁地推着轮椅同时到达。我迅速扫了一眼，孕妇脸色苍白，面容极度痛苦，长一声短一声地呻吟着。 陪同的还有两个家属，一男一女，都是四十岁左右。男家属一脸着急的样子，看着应该是孕妇的丈夫，女家属神情紧张，不知是亲戚还是朋友。 顾不上那么多，我一边指挥家属把孕妇抱上检查床，一边简单询问病史： 「怀孕多久了？」 「4 个多月。」 「怎么成这样的？」 「不小心摔下楼梯。」 「什么时候的事？」 「今天下午 4 点多……」 赶紧检查一下胎儿有没有事，我心想着，一边拿探头扫着一边盯着屏幕。但是，屏幕上的一幕让我十分惊讶：胎儿居然没有心跳了！而且头颅及胸腹腔结构都非常紊乱，好像已经碎了一样。 胎儿颅骨光环变形塌陷 蹊跷的「宫内死胎」 我观察着孕妇，孕妇肚皮光滑洁白，全身也无外伤，怎么胎儿就支离破碎了呢？ 我疑惑地问孕妇：「你在摔下楼梯之前还能感觉到胎动吗？」 孕妇痛苦地呻吟着说：「今天早上还有的。」 我迟疑了一下，告诉她：「不可能。胎儿已经死亡有一段时间了。在你摔下楼梯之前，胎儿已经死了。」 孕妇和家属听到这些话有些吃惊，但更多的是慌乱。 我接着问：「你们家是多高的楼梯？怎么摔的？」 女家属跟男家属几乎同时抢答：「从两层楼滚下来的」「三米多高直接掉下来的。」 「这样摔下来手脚居然没受伤？！」我奇怪地瞪了他们一眼，正好看见两个家属偷偷交换了一下眼色，神情闪烁。 我还想进一步询问病史，但发现孕妇的呻吟渐渐变成了撕心裂肺的惨叫，而且明显感觉到探头下面的肚皮变得更硬了，心想可能是外伤导致的剧烈宫缩吧，赶紧叫身边的护工打电话叫产科的值班医生过来。 按理说，这时我份内的检查工作已经结束，发一份「宫内死胎」的诊断报告后就可以把患者交给产科医生了。 但我还是不太放心，还是把探头往脐以上剑突下扫了一下，这一扫，又让我吓了一大跳：一个看似子宫的器官竟然出现在胎儿的上方！也就是说，胎儿可能不在宫腔内！ 腹腔妊娠？或者双子宫？一下子我脑袋有些乱，情况比我想的要复杂的多，这已经不是刚工作一年的我可以应付的了。 我马上打电话叫二线的主任过来急会诊。主任赶过来后，经过更仔细的观察，得出了结论： 宫体前壁下段连续性中断，宫颈仅可见后壁，后壁肌层变薄，胎儿位于前壁肌层中断处下方，胎盘附着位置不清，很有可能是子宫破裂！ 子宫宫体前壁下段及宫颈前壁 见连续性中断 是子宫破裂！ 子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂，在临床上并不常见，但却是产科最严重的并发症之一。 听了主任的判断，我依然很困惑：这位产妇自称是摔了一跤才这样的，但身上根本没有外伤，肯定不会是从两层楼上摔下来，即使是真的摔伤，伤的也不重，无论如何都不会摔成子宫破裂呀。 然而，病情并不容人多想，就在这时，孕妇出现了烦躁、意识不清、呼吸表浅、皮肤温度下降等休克症状，当即测量血压，60 / 44 mmHg， 主任原本就是产科医生出身，马上现场组织抢救。从离我们最近的神经内科借调一个护士，带了氧气袋和输液瓶跑下来。产科一二三线值班人员也在十分钟内赶到了现场，问明情况后决定马上送手术室剖腹探查。 跟家属谈话、签署手术同意书、下病危通知、定血型配血……整个过程紧张而有序，没过半个小时，该孕妇就已经躺在手术台上了。 手术探查的结果跟主任判断的分毫不差。 术中发现，子宫增大如孕 3 个月，子宫峡部膨大，肌层断裂，腹腔内大量积血，右侧子宫动静脉断离。 破出子宫的胎体示意图（矢状面） 峡部增大处可见紫蓝色淤血块，仅浆膜层包裹一胎儿及胎盘，取出子宫浆膜层内包裹的胎物，过程中子宫峡部膨大处破裂，有暗红色血液及血块涌出，可见胎盘组织自破口排出。 图片可能引起不适 请滑动看图   从破口取出胎儿，发现胎儿的一侧上肢自肩胛部断离、头颅破裂。 图片可能引起不适 请滑动看图  最后，因为子宫破口太大，且子宫右侧动静脉都已离断，只能做了宫体次全切除 + 宫颈部分切除术。 不规范的操作害人害己 我观摩完手术出来正好撞到守在外面的女家属，她慌慌张张地拦住我询问情况。我瞪了她一眼：「再晚来一步，大人的命都没了！」女家属的脸色立刻由白转青，没再问什么便快步走下楼了。 回想起病人刚来时的样子，我仍然感到非常困惑：除了子宫破裂，孕妇别处为什么没有摔伤的痕迹？什么样的损伤竟会导致子宫动静脉离断？为何胎儿早已死亡并且肢体出现如此严重损坏？ 两天后，该产妇渡过了危险期。在产科医生的反复追问下，产妇吞吞吐吐地道出了实情。 原来，她已经生了两个女孩儿，本次怀孕 20 周左右时，去了广告上的一家所谓的「医院」做了 B 超，那里的「医生」说这胎依然是女孩儿，于是她要求引产。 两天前，她领了药回去吃完后胎动消失了，第二天上午开始腹痛，于是又回到那家「医院」准备引产，一名自称「妇科医生」的人接待了她，并进行了一番粗暴的操作，但都无法顺利引产出来，最后甚至用「钳子、剪刀」把胎儿剪碎，也没能将胎儿取出。 这时候，那位「妇科医生」有些害怕了，但并没有在家属面前露怯，只是推脱搪塞。最后，家属强烈要求并再三保证决不透露他们的违规操作后，才同意把病人转来我院。 但这位「妇科医生」仍然担心事情败露，便假装家属全程陪同就诊。也就是说，她就是最开始陪着这位产妇来的那个「女家属」。 事后，产妇丈夫又去找那家「医院」要个说法，却发现早已人去楼空。 所幸，最后警察还是找到了非法行医者，并予以了相应的惩罚。 经验教训 回想这次经历，其实也是自己太年轻，阅历尚浅，没有想到患者的真正病因是「粗暴的」的引产。 在子宫破裂的众多病因中，除了常见的瘢痕子宫和梗阻性难产外，产科手术损伤也是一个重要的原因，其中，毁胎术就可能由于胎儿骨片损伤子宫导致子宫破裂。 这点我在发现胎儿已经支离破碎时就该想到！ 而且，典型的子宫破裂并不难发现： 从病史和症状体征上讲：
从超声上讲：
如今，随着经验的累积，我又见过了很多隐瞒病史的病人，也慢慢学会了分辨和判断。但想到这个病人，依然感到可怜可悲又可恨可气。 怜的是那个已成形的胎儿，还没有见过太阳便已死无全尸；悲的是产妇，为了拼个男孩挨切了子宫，差点丢了性命。 恨的是毫不规范的假医生，置国家法律于不顾，非法鉴定胎儿性别，杀胎引产，把生命当儿戏；气的是该「医生」还佯装家属，编造谎话刻意隐瞒真实病史，迷惑视听，耽误了诊断和治疗。 希望每个患者都能分辨真假，希望这样的违规操作被严格管制，彻底消失。（责任编辑：shamouer） 参考文献 [1] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学第八版 [M]. 北 京: 人 民 卫 生, 2013. [2] 乐杰. 妇产科学. 第六版 [M]. 北 京: 人 民 卫 生, 2004. |
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