恶性肠梗阻内科处理要点

上次值夜班遇到一个恶性肠梗阻的晚期患者，给予对症处理后一夜安静祥和，今天咱们就来念叨念叨恶性肠梗阻的内科处理要点。我们主要学习无法接受常规手术治疗,或手术难以获益的晚期及终末期癌症合并MBO患者的内科处理。

内容全部来源于《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》。

哪些肿瘤容易出现肠梗阻？

晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%~51%)、结直肠癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%）。鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位,胃癌并发MBO的比例可能更高。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%),>20%的患者大肠和小肠同时受累。

恶性肠梗阻常见的临床表现有哪些？

 恶性肠梗阻大多缓慢发病,常为不全性肠梗阻。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等。

临床推荐哪些影像学手段对恶性肠梗阻进行诊断？

X线腹部平片:诊断肠梗阻的常用检查方法。推荐在有条件的情况下, 将腹部CT扫描作为肠梗阻影像学诊断的首选方法。腹部CT可评估肠梗阻部位及程度,还可能评估肿瘤病变范围,为决定进一步治疗方案(如抗肿瘤治疗、手术治疗、支架治疗或药物姑息治疗等)提供依据,同时还可用于术后随访。

恶性肠梗阻的治疗目标是什么？

 改善生活质量。

恶性肠梗阻患者每天补液量应该为多少？

液量必须注意权衡补液疗效和补液可能导致的不良反应。研究显示,每日肠外补液量>1 L者,可显著减轻恶心症状。但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加。一般每日补液量为1~1.5 L。

恶性肠梗阻的推荐药物处理包括哪几种？

止痛药(主要为阿片类镇痛药)、止吐药、激素类药及抗分泌药，药物治疗的剂量和给药途径需个体化。大多数MBO患者不能口服给药;静脉给药最好经中心静脉置管给药;可选择皮下注射、经直肠或舌下途径给药。

阿片类药物 

可根据病情选择吗啡、芬太尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服用药的患者,首选芬太尼透皮贴剂,或吗啡皮下、肌肉或静脉注射。哌替啶因镇痛作用时间短,其代谢产物易产生严重不良反应,故不推荐使用。阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南,规范化、个体化用药。强阿片类药治疗时,应重视个体化滴定用药剂量,防止恶心、呕吐、便秘等药物不良反应。此外,对于未明确病因的肠梗阻患者,应注意使用阿片类药可能影响病情观察和手术决策。

 抗胆碱类药                                                                                                             

包括氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等,可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛。

止吐药

促动力药

药物为甲氧氯普胺(胃复安)。适用于肠梗阻早期、不完全性梗阻。由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛,故不推荐用于完全性机械性肠梗阻。

中枢止吐药

据病情选择神经安定类药物,如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等;或抗组胺药,如茶苯海明、塞克利嗪。

激素类药物

地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药。但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险,因此使用激素治疗MBO时需要权衡其利弊风险。

抗分泌药

抗胆碱类

如氢溴酸东莨菪碱、山莨菪碱等。相对于抑制平滑肌的蠕动作用,抗胆碱类药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱。由于抗胆碱类药具有抑制消化液分泌的作用,因此即使无腹部绞痛的MBO也可以选择使用。可引起口腔干燥、口渴等不良反应。

生长抑素类似物

奥曲肽可有效控制MBO的恶心、呕吐症状,其作用优于抗胆碱类药。在MBO早期,奥曲肽与促胃肠动力药联用,可能逆转MBO恶性进展,其与促胃肠动力药、中枢止吐药等联用安全有效。国外大量研究证实,与抗传统抗胆碱类药相比,奥曲肽能更好地控制恶心、呕吐症状,减少胃肠道分泌量。对于丁溴东莨菪碱治疗失败的上部肠道梗阻,奥曲肽仍然有效。同时早期联用甲氧氯普胺、地塞米松,不仅可缓解症状,而且可协同促进肠运动功能快速恢复,逆转肠梗阻。

长效奥曲肽 单次肌肉注射,每月1次,用药后的血浆药物浓度持续稳定,克服了奥曲肽作用时间短、必须每日注射、注射间期药物浓度波动的缺点。长效奥曲肽可更有效地持续控制MBO症状,增强患者用药的依从性。Matulonis等研究证实,奥曲肽短期治疗有效的MBO患者,换用长效奥曲肽,可以安全有效地维持症状的持续缓解。推荐用于奥曲肽治疗有效、预期生存期>1个月的MBO患者。

参考文献

本篇所有内容均来自《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》2007版