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复旦大学附属华山医院 心内科高秀芳 11月13日，由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）牵头，联合其它九个学术团体制定的《2017 ACC/AHA/AAPA /ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA成人高血压预防、检测、评估和管理指南》（新指南）正式颁布。新指南重新定义了高血压及其分类，降低了治疗的目标值，对高血压的管理更加积极。此改变如同重磅炸弹，引发广泛热议。尽管新指南降低高血压目标水平的依据是建立在众多高质量的汇总分析基础上，但SPRINT研究结果对其的影响无疑是巨大的。此前对SPRINT 研究中血压测量方式的争论再次响起。 SPRINT 研究中，血压测量方式与以往经典临床试验中普遍采取的诊室汞柱血压计测量方法不同，采用了自动化诊室血压测量。因此，有学者提出，由于自动测量意味着无人值守，可能使所测血压值较普通诊室血压值低5~7 mmHg。SPRINT研究中，强化降压治疗组的＜120 mmHg的目标水平，可能不到120 mmHg，而研究结果中强化降压治疗组的巨大临床获益来自于将血压降低至＜120 mmHg的结论是一种误导。同时，有学者推测，在临床实践中以普通诊室血压＜120 mmHg为目标水平以强化降压，可能使过度降压的风险增加，不能获得更多心血管临床益处，甚至事与愿违，反而增加某些患者的心血管风险。 考虑到临床实践中高血压患者临床状况的多样性和复杂性，如果真的存在过度降压的话，临床情形无疑是令人担忧的。那么，血压测量时有无值守真的是关键所在吗？ 此次ACC大会上，SPRINT研究副主席Karen C. Johnson博士公布了一组最新的试验数据分析。 无论有无值守 两组血压控制水平都相似 SPRINT试验中采用的血压测量方法是：患者休息5 min后，使用自动测量仪，取3次测量结果的平均值。研究者表示，未参与SPRINT试验的评论者认为该试验的血压测量是无人值守的（unattended），但实际上该试验的流程并未指定是否需要有人值守。 研究者在试验结束时立即对现场协调员展开调查，确定每个研究中心血压测量时是否有人员值守，将受试者分为四组：
分析排除了716例参与者，因为他们的血压测量情况不能归为上述任何类别。 从基线血压看，全程无人值守与全程值守并未出现想象中那么大的血压差距（表1），尽管这样的比较具有一定局限性（不是同一个受试者用不同测量方式的结果比较），但在数千例的样本下比较，也可说明一定问题。 表1 不同血压测量方式组的基线情况  数据显示，不同血压测量方式组在对收缩压降幅上无明显影响（图1），这并不意外，因为值守可能造成的影响被差值抵消了。值得注意的是，无论有无值守，两组血压控制水平都相似：强化治疗组均在120 mmHg左右，标准治疗组在135 mmHg左右。  图1 不同血压测量方式组的平均收缩压降幅 SPRINT研究中的心血管获益 不受血压测量方法影响 最受瞩目的问题无疑是全程无人值守与全程值守是否影响强化降压治疗组显著减少终点事件这一结果。该试验数据表明，接受强化治疗对减少主要终点事件，“全程值守”（HR = 0.64; 95% CI, 0.46~0.91）和“全程无人值守”（HR = 0.62; 95% CI, 0.51~0.76），两组相似（P =0.88）；接受强化治疗对减少全因死亡，两组也相似（P =0.28）。但“测量时值守”和“休息时值守”两组中，强化治疗对主要终点事件的减少作用不明显，笔者认为与这两组样本量较少有关。各组严重不良事件无差异（P=0.57）。（表2-4） 由此可见，血压测量时无论有无人员值守，与标准治疗相比，强化治疗都能减少主要终点事件，同时不增加严重不良事件。 表2 根据治疗组和血压测量情况分层的主要终点和全因死亡率终点分析  表3 根据治疗组和血压测量情况分层的不良事件分析  表4 根据治疗组和血压测量情况分层的不良事件分析  尽管此研究数据存在一定局限性，为依据工作人员回忆所做的事后调查、是否值守并未在同一受试者身上对照等，但仍具有很好的参考价值。 SPRINT研究中，强化治疗[目标血压为<120 0="">121.4 mmHg]与标准治疗（目标血压为<140 0="">136.2 mmHg）相比，显著减少主要心血管事件和全因死亡率，这一结果并不受血压测量方法的影响。 对确诊的高危高血压患者而言，强化降压治疗血压目标即使设为＜120/80 mmHg，长期治疗的临床转归也是获益远大于风险，此强化降压的临床获益，并不受血压测量方式的影响。 SPRINT入选超过50岁，SBP 130~180 mmHg，心血管事件风险增加的人群（包括确诊心血管病、慢性肾病、10年CV风险≥15%、年龄≥75岁）。可见SPRINT受试人群的重要特点是心血管事件风险高危的患者人群。 当然，SPRINT研究也有一定局限性，作为临床试验，其入选标准严格，结果不能完全推至普通人群。 新近发表在美国医学会杂志心血管病学子刊上的一项纳入42项随机对照研究、144 220例高危高血压患者的汇总分析结果显示，将患者的收缩压降至120~124 mmHg的心血管不良转归以及全因死亡的风险最低，与降至135~140 mmHg相比，心血管事件和全因死亡风险均显著更低。 降压药物治疗高血压是最为有效的临床策略。在临床实践中，只要患者能够耐受，对高危高血压患者的血压应严格控制，降至＜130/80 mmHg的水平。 与此呼应的是美国新指南的治疗建议，血压≥140 mmHg的患者须启动药物治疗；高危高血压患者（合并冠心病、糖尿病、慢性肾病、心衰、卒中）的降压药物治疗的血压控制目标水平为<130 0=""> |
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