各国指南对老年高血压降压目标值存在争议,但对于降压治疗可以带来获益这点,各国指南是一致认可的。 近年来老年人高血压管理一直是讨论的热点,阜外医院特需医疗中心主任党爱民在第一届心血管代谢综合征大会中发表了精彩的学术报告,就老年人高血压管理的共识和争议分享了学术观点。
由此可见,各国在降压目标值上还存在一定争议。那么,为何美国在17年后推荐更低的目标值?SPRINT研究了解一下。 SPRINT研究公布后,2017年的高血压指南对高血压目标值甚至高血压概念进行了更新。 SPRINT研究在2015年由于研究结果提前达到预期而提前终止研究,随访期间,与标准组相比,强化组(严格血压控制组)收缩压下降更为显著,平均值为121.5 mmHg , 且强化组全因死亡率降低了27%(图1)。 图1(上):SPRINT随访期间收缩压;(下):SPRINT强化组与标准组全因死亡率对比 此外,该研究预先设定了是否合并心血管疾病、 男女性别、年龄≥或<75岁等6个亚组,其结果均显示,更加强化的血压控制可以带来更好获益。 尤其是年龄亚组中,≥75岁相对<75岁的主要终点获益显示,更加强化的血压管理(更低的血压目标值)获益更多。进一步分析提示,≥75岁的老年人在更加强化的血压治疗之后,获得的益处则会更显著。 所有亚组包括≥75岁患者强化降压都未显著增加不良反应,偶有患者会出现低血压。《2017 年美国高血压管理指南》更新中设置更低或更严格的血压目标值,但其他指南(如欧洲、中国等)并没有,为什么呢? 原因在于:
所以欧洲、中国等高血压指南并未完全采用SPRINT研究。 图2:SPRINT研究采用自动血压测量仪 各国指南对老年高血压降压目标值存在争议,但对于降压治疗可以带来获益这点,各国指南是一致认可的。依据在于,老年人群的心脑血管风险较高,降压是必要的。 目前仍缺乏针对高龄老人降压治疗的大样本的高质量研究。HYVET研究作为是第一个,也是目前为止唯一一个针对80岁以上老年人进行的国际、多中心,双盲的研究。 其实验结果表明,有效降压可以全面降低80岁以上老人各种心血管风险(图3),即使是≥80岁的老年患者,降压治疗仍可带来明显获益。因此,对老年高血压进行降压治疗是必须的。 图3:HYVET研究表明有效降压可全面降低80岁以上老人的心血管风险 在临床上老年人高血压大多以单纯收缩高血压形式存在,70岁以上患者很少有舒张压高的情况,合理治疗方案为:降压达标,有效降低收缩压。 首先,老年人由于血管动脉硬化,调节功能降低等原因,血压波动幅度较大,晨峰现象明显。因此,治疗方案建议选择降压长效、平稳的药物。其次,老年患者常合并糖尿病或本身存在其他心血管疾病,发生不良事件的风险较高,因此在降压治疗中应关注降低心脑血管病风险。此外,在药物选择上建议使用具有明确靶器官保护的降压药物。
总 结 血压达标是降低老年高血压患者心血管事件的关键,建议至少降至150/90 mmHg以下,如能耐受则降至<140/90 mmHg,身体条件好者可降至130/80 mmHg。 随着年龄增加及动脉硬化,老年高血压患者存在肾脏功能减退,因此在降压治疗中应注意监测肾功能及电解质变化情况。值得注意的是,老年高血压患者血压形态、临床情况复杂多变,建议临床医生应在严格遵循指南推荐的前提下制定个体化治疗策略。 党爱民教授 阜外医院特需医疗中心主任,17病区主任,教授,主任医师,博士生导师。从事心血管疾病的临床和研究工作二十余年,积累了丰富的临床和科研工作经验。对高血压及相关疾病、冠心病、心律失常、心肌病、心力衰竭等常见和疑难心血管疾病的内科诊治及急危重病人的救治具有丰富的临床经验。主持承担和完成包括国家自然科学基金在内的国家和省部级研究项目十余项,主持完成或作为主要研究者参加完成抗高血压药物临床试验和大规模临床试验十余项。 |
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