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有人说，学中医靠悟性，此话或许不假，比如中医四诊之一的脉诊，一直有“脉理浩繁，切循不易，心中了了，指下难明”的说法，其难易程度昭然若揭，脉诊中蕴含的点点玄机，若非用心去领悟它，又怎能体会脉象里的丝丝缕缕差异？关于脉诊，在《伤寒论》和《金匮要略》中也有涉及，今且来看看《伤寒论》《金匮要略》中关于脉诊蕴含着哪些玄机！
古人对脉诊是比较重视的，如《素问·脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进。”《灵枢·逆顺》：“脉之盛衰者，所以候血气之虚实，有余不足。”均说明脉诊能够了解正邪之间的关系，对病机的阐述、预后的判断、治疗的确定，都有很大帮助，成为中医学的四诊之一。《伤寒论》和《金匮要略》中的脉诊，是在继承《内经》的基础上，紧密结合临床实践，脉证合参，对辨证治疗尤有重大意义。在当前继承中医药遗产，学习《伤寒论》及《金匮要略》两部经典著作时，对这两部书中所涉及的各种脉象，首先要了解它的含义，这样对进一步领会这两部书的各篇条文是有所裨益的。观《伤寒论》与《金匮要略》各篇篇名均是某病脉证并治，可知张仲景是很重视脉诊的，由于《伤寒论》与《金匮要略》中的脉诊与后世脉学有不同之处，如果不预先了解其脉诊的内容，在学习这两部书是会感到有一定困难的，因此本文将从总的方面说明《伤寒论》及《金匮要略》脉诊在辨证方面的意义和运用上的特点；再从脉象的分类中，分别叙述各种脉象及其兼脉的含义，以求能更全面地领会《伤寒论》与《金匮要略》中关于脉诊的内容。
《伤寒论》与《金匮要略》脉诊在辨证方面的意义，可从以下几点看出。
如《伤寒论》的桂枝汤证，其脉象为阳浮而阴弱，阳浮说明是表证，而阴弱则说明是表虚。《金匮要略》腹满寒疝宿食篇中亦有“脉紧如转索无常者，有宿食也”，指脉紧是有宿食不化，此以脉诊来阐明病机者。
疾病的转归，有向愈的趋势或恶化的传变，这在急性热病发展过程中根据脉象以推测其转归，有很重要的意义。如《伤寒论》太阳篇：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”脉若静指脉仍是浮象，未见数急的变化，亦无欲吐、躁烦的表现，说明病情未发生传变。又如《伤寒论》太阳篇：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微者，为欲愈也。”虽然病人仍有发热恶寒，但无呕吐，二便正常，脉微缓指不快不慢、和缓均匀，推测体温即将恢复正常，病情有向愈趋势。
如《伤寒论》太阳篇：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”虽然有发热、头痛、身痛的表证，但脉沉则为里虚，因里虚为急，故用四逆汤以救其里。《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气篇：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者，泽漆汤主之。”以脉浮主表属肺，故用厚朴麻黄汤宣肺利气、祛寒化饮；脉沉主里、主水，为水饮迫肺，故以泽漆汤通阳逐水、止咳平喘。此以脉诊来决定治疗者。
如《伤寒论》少阴篇：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之，服汤脉暴出者死，微续者生。”脉微是少阴病主脉，如利不止，厥逆无脉，为心阳更微，阴盛格阳。经治疗后脉暴出，则为虚阳外脱，故预后不好；如脉微续是脉象逐渐恢复，阳气渐生，故预后较好。《金匮要略》痰饮咳嗽篇：“久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死。”指久咳正气已虚，脉弱则与证相应，故为可治；实大而数则为邪盛正衰，预后不良。
虽然脉诊对诊断病情、分析病机、决定治疗、判断预后有一定价值，但亦须结合临床表现，脉证合参加以分析，而不应孤立地仅凭脉诊来神乎其技。
《伤寒论》与《金匮要略》的脉诊在运用中有其特点，在学习中不可不知，这是与其他脉学书不同的，其特点有以下五点。
如《伤寒论》太阳篇：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”脉浮细是与脉浮紧相对而言，脉浮紧为麻黄汤证，现在已过十日，脉象不是浮大有力，而是浮细，说明病势已衰，外邪已解，但正气尚未恢复。如果按一般脉象来理解，浮为在表，细主血虚，就会得出另外的结论了。“外已解也”就显得不好理解。又如《伤寒论》少阳篇：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”少阳病脉弦而细，现在脉小，是指的不弦细，故知少阳证已消除，为欲愈也。
如《伤寒论》中太阳病脉浮，太阳中风则脉浮缓，太阳伤寒则脉浮紧；《金匮要略》中水气病，风水、皮水则脉浮，正水脉沉迟，石水脉自沉等是，此因证候类型不同而异。另外，一病之开始阶段与恢复阶段，或开始阶段与发展阶段，脉象亦可不同，如《伤寒论》太阳篇的太阳中风，开始时脉象为浮缓或阳浮而阴弱，恢复阶段可变为脉微缓（23条），发展阶段转属阳明亦可变为脉洪大（25、26条）。《金匮要略》呕吐哕下利篇：“下利，脉沉弦者，下重；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止……”《伤寒论》厥阴篇365条与之相同，说明了下利过程中，开始阶段、病情发展阶段、恢复阶段，因正邪相争表现在脉象上亦不同，应当动态地来看脉象的变化。
如浮脉，在《伤寒论》中主表证，如45条：“今脉浮，故在外。”51条：“脉浮者，病在表。”在《金匮要略》中，浮脉还有主虚证的含义，如脏腑经络先后病篇：“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰病背强不能行，必短气而极也。”所谓前后，一般以寸尺来解释，寸脉浮主表证，尺脉浮主肾虚。黄疸篇亦有：“尺脉浮，为伤肾。”亦指肾虚而言。又如紧脉，在《伤寒论》中主寒邪，寒邪在表则脉浮紧，寒邪在里则脉亦紧，如283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛，而复吐利。”但《金匮要略》中脉紧又主宿食。其他还有脉紧主胃气强盛，如《伤寒论》192条：“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。”因湿热郁滞关节，其人胃气强，则可奄然发狂，汗出而解，湿热之邪与汗共并排出体外，脉紧是与脉迟相对而言，脉迟为胃中虚冷，脉紧则为胃气强，故能驱邪外出而自愈。但《伤寒论》厥阴篇361条又有：“下利，脉数，有微热，汗出，今自愈；设复紧，为未解。”此脉紧则又主邪盛，故为未解。
以脉象解释病机，在《伤寒论》及《金匮要略》中的例子很多，如《伤寒论》太阳篇134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚……”说明了脉浮而动数的病机是表虚而外感风邪，有头痛发热的反映。《金匮要略》中风历节篇：“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风……”说明脉迟而缓是营卫俱虚的表现，所谓营缓是指沉取而缓，是营血不足，营血虚故脉迟；卫缓是指浮取而缓，卫气不足，卫气虚故风能中人。
如《伤寒论》阳明篇：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”以趺阳脉候脾胃之气，趺阳脉浮表示胃气强，涩为营血不足表示脾津亏损，胃强脾弱，脾被胃热制约而成脾约。《金匮要略》三部脉法更多见，如中风历节病篇：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”少阴脉以候肾气，少阴脉弱则是指血不足，浮为风邪乘虚而入，肾主骨，故疼痛如掣。  五味中医 神奇的脉诊，揭秘《伤寒论》《金匮要略》中蕴含的玄机！  小程序 本文选自《时门医述：伤寒温病融会贯通》（中国中医药出版社出版，时振声著），最终解释权归原作者所有。 
中医绝技：《伤寒论》中的脉法，这几个问题得搞明白！导读：脉诊，中医之绝技，也是中医诊病的一大特色。放眼整个医学界，脉诊独树一帜，堪称国之珍宝，仅凭三部九候之脉，便能知五脏六腑之病，令很多人觉得神奇无比。古往今来，研究脉诊者辈出，传世绝作《伤寒论》对脉法也颇有研究，小编今且与您分享《伤寒论》平脉辨证的几个问题，可要细看哟~
《伤寒论》的脉法，是《伤寒论》研究的重点和难点，尤其是在脉理、脉义、主病等方面颇具独到之处，与后世脉法比较，具有较大的差异。现讨论关于平脉辨证的几个特殊的问题。
1、常脉与变脉的主病不同
虽然六经病脉象主病有主次常变之分，一脉可主数病，一病亦可见数脉，但其中自有一定规律可循。这说明了脉象主病的必然性与偶然性，所谓必然性，是指每一脉都必然有一定的主病意义，如浮主表、沉主里、数主热、迟主寒等，这是以一脉对某一病来说，我们称作常脉。所谓偶然性，是指一脉在特殊情况下可反映多种不同的疾病，亦即每一经病在其复杂的病理变化中可出现多种常脉以外的脉象，这就是变脉。
因此，常脉对某一经病来说，具有必然性的主病意义，这是因为常脉直接反映疾病的主要病机，即病之本质。在六经病中，除了厥阴病寒热错杂、虚实并见而脉无定体外，其他病皆有主脉、常脉，如太阳病脉浮、阳明病脉大、少阳病脉弦、太阴病脉缓、少阴病脉微细等。而变脉则未必尽然，它是在复杂特殊病理情况下，对病证的一种偶然的特殊反应。如迟脉主寒证是其常脉，仲师亦云“脉迟为寒”。然而，在六经病中迟脉又可见于阳热郁证（208、234）、血虚证（50、62）、热入血室证（143），此为变脉。《四诊抉微》指出：“迟脉属脏主寒，此一定之理，乃其常也；若论其变，又有主热之证治，不可不知。” 无论常脉或变脉，均是病证形之于外的表现，其病机是一致的，只不过反映的形式不同罢了。如浮脉，阳气趋表即是浮脉的基本病机，卫阳抗邪于表又是太阳病的主要病机，故浮脉是太阳病之主脉、常脉。而在其他经阳气趋表仅是可能出现的一种病机，故浮脉对其他经病说来，则属变脉。
变脉，因为它不符合脉象反映病证的一般规律，因此在临床辨证中造成一定困难，易导致误诊。从这个角度讲，变脉在辨证上反而具有更为重要的意义，这就是强调在平脉辨证中要知常达变、审脉求本的原因所在。
2、脉症的详略叙述
脉与症是临床辨证的依据。然而，脉的临床表现是复杂的。《难经》就有“人形病，脉不病”“脉病，形不病”的说法。《伤寒论》则设症论脉详略不同，或详脉略症，或详症略脉。因此，在平脉辨证中要重视脉症互测，脉症合参。只有这样，才能全面了解病情，洞彻病机。
《伤寒论》在要强调、突出某脉主病的某种特定的意义时，常详脉略症，此时需要注重在辨证中以脉测症。以浮脉主病为例，51条云“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，此是强调浮脉主表的意义。42条云“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”，此是突出太阳表虚证主脉之特点。52条云“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，此是提示太阳伤寒证不必拘于脉浮紧，即便兼有浮数，病机在表，即可用麻黄汤。276条云“太阳病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，此属太阴表证，提示不管三阳病、三阴病，只要表邪尚在，则脉多呈浮象，从而强调浮脉主表的意义。上述四条均是详脉略症，我们既要领会仲师详脉略症的用意所在，又要在辨证中注重以脉测症。而且42条明确指出“外症未解”，故以脉测症当有发热恶寒、头痛身痛、无汗或汗出等症。
《伤寒论》在要强调、突出某症的特定辨证意义时，常详症略脉，此时需要注重在辨证中以症测脉。如桂枝加葛根汤证与葛根汤证，前者云“太阳病，项背强，反汗出恶风”。后者云“太阳病，项背强，无汗恶风”。在这里首先突出“项背强”一症，说明邪气已入太阳经腧。这是二方之所以用葛根，并强调了“反汗出”与“无汗”二症以鉴别桂枝加葛根汤证与葛根汤证的辨证依据。可见，为了突出症状的辨证意义，故略述脉象。若以症测脉，前者脉同桂枝汤证，后者脉同麻黄汤证。 脉症互测，体现了平脉辨证的整体观，阐明了六经辨证会通全书、脉症合参的重要性，是辨证应该引为重视的问题。
3、脉症的从舍鉴别
脉症有时由于反映病证形式的不同，而出现脉症不符，甚至脉症相逆的情况。此时，平脉辨证法宜随机应变，从舍得当。否则，恐有毫厘千里之失。因此，张景岳一再强调“当舍当从，孰知其要，医有迷途，莫此为甚”。脉症从舍是针对逆脉、逆症而平脉辨证的一种方法。从舍，包括从脉舍症与从症舍脉。在主脉主病或难从症辨的情况下，当从脉舍症而辨。正如罗国纲所云：“凡症即难辨，当参之脉理。”如100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”。“腹中急痛”一症，并非少阳病主症，之所以“不差者”能用小柴胡汤，显然是从脉而辨，以“阴脉弦”故也。正如《伤寒论类方》所云：“治太阴不愈变而治少阳，所以疏土中之木也，以脉弦故用此法。”又如92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方”。《医宗必读》指出：“表证汗之，此其常也。仲景曰：病发热头痛，脉反沉，身体疼痛，当救其里，用四逆汤，此从脉之沉也。”
在症显脉变的情况下，又常从症舍脉而辨。如阳明病195条与208条均是“脉迟”。然而195条以“食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难”诸症，可辨知此属阳明中寒证，故此“脉迟”是“迟则为寒”，脉症相符，病机显见。208条以“腹满而喘”“潮热”“手足濈然汗出”诸症，可辨知此属阳明实证，故此“脉迟”是燥实内结，腑气不通，气血阻滞所致，属变脉，脉症不符，所以，当注意从症而辨。
必须明了，脉症从舍并不是不要脉症合参。从舍，只不过是针对复杂脉症表现的一种辨证方法与审脉审症思维。它的意义就在于：在复杂的脉症中抓住直接反映病机的方面（或脉或症）进行辨证，亦即抓住脉症表现与病机相吻合的方面，这是揭示病机最有利的方面，是辨证的主要方面，只有抓住了这个，辨证求本的问题就会迎刃而解。因此，所谓脉症从舍仅是辨证有所偏重而已。被舍之脉症并不是舍之不察，亦当合参之。如208条的“腹满”“潮热”“手足濈然汗出”等阳明实证，只有在这些症状的基础上而脉见“迟”象，才进一步证明了燥热之结已到了很严重的地步，当放心用大承气汤以攻之，因为若非燥热结之太甚是绝不会出现迟脉的。所以，我们不能将脉症从舍与脉症合参对立起来，我们强调脉症合参而不应否定脉症从舍，反之，重视脉症从舍又不应忽视脉症合参。因为脉症从舍是辨证方法，脉症合参是辨证原则，而任何辨证方法，都不能脱离脉症合参这一原则。
本文选自《姜建国伤寒一得》（中国中医药出版社出版，姜建国编著），最终解释权归原作者所有。
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