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具体如下： ——紧急（critical） 碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌 碳青霉烯类耐药、三代头孢菌素耐药的肠杆菌科 ——高（high） 万古霉素耐药屎肠球菌 甲氧西林耐药、万古霉素中介与耐药的金黄色葡萄球菌 克拉霉素耐药幽门螺杆菌 氟喹诺酮类耐药弯曲菌 氟喹诺酮类耐药沙门菌 三代头孢菌素耐药、氟喹诺酮类耐药的淋病奈瑟菌 ——中（medium） 青霉素不敏感的肺炎链球菌 氨苄西林耐药流感嗜血杆菌 氟喹诺酮类耐药志贺菌 随后，王辉教授引用我国CARES的数据介绍了血流感染、医院获得性肺炎、腹腔感染前五的（AMR）病原菌的分布。特别指出我国HAP中鲍曼不动杆菌占26.6%，是最常见细菌，前五位中革兰氏阴性菌约占总数60%左右。 社区获得性AMR病原菌比例升高需要引起重视。除需要关注院内的AMR病原菌外，有研究显示我国社区获得性的感染中AMR病原菌比例呈逐渐升高的趋势，其中社区获得性感染中致病菌为大肠埃希菌的患者，其产ESBL的比例高达51%。 此外，今年全球部分地区（南亚、南美和美国）耳念珠菌感染比例呈逐渐升高的趋势，需要引起临床医师和临床微生物的老师关注。 随后，王辉教授着重强调了，CRE的严峻形势！！ 分别从病原菌的流行趋势、分子（碳青霉烯酶、耐药基因等）流行特点、经济社会负担和环境中存在CRE的情况进行了详细介绍。 流行趋势 我国CARSS数据显示，CRKP（耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯菌）的比例呈逐渐升高趋势。当一种细菌对这类抗生素的耐药率超过25%，就会对经验性治疗引起挑战。来自CARSS的数据显示，我国部分地区耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯菌的耐药率接近25%，河南和上海等地区耐药率较高。虽然肺炎克雷伯菌的分离率是8.7%，但肺炎克雷伯菌毒力比鲍曼不动杆菌强很多；鲍曼不动杆菌主要是VAP的致病菌，但肺克是还是导致血流感染、腹腔感染的重要病原菌。因此，CRKP需要引起大家重视。 耐碳青霉烯类抗生素的鲍曼不动杆菌（CRAB）形式同样不容乐观，2003年到2016年CMSS的数据显示我国14家教学医院的数据显示，美洛培南和亚胺培南等抗生素对鲍曼不动杆菌的敏感性呈逐渐下降，2016年敏感性仅为20%左右。另外，我国不同地区CRAB的流行情况也很不容乐观，仅有青海和天津稍低，大部分地区CRAB的比率超过50%，河南和安徽地区CRAB比率最高。 CRE耐药相关分子流行特点 除关注耐药情况外，CRE的分子特点和发病率需要特别关注。王辉教授首先介绍欧洲和美国的CRE常见的耐药酶和发病率。产KPC、NDM等碳青霉烯酶较为常见，美国CRE的发病率为： 2.93/100 000。王辉教授团队首次总结了我国CRE的发病率，4/10 000，其中下呼吸道感染是最常见的感染类型。大多数为产KPC的肺炎克雷伯菌引起。一篇meta分析总结了CRE感染患者的病死率，高达40%左右，这个病死率已经接近无抗生素年代的感染性疾病患者。需要关注CRE携带mcr-1基因的情况，因为携带mcr-1的CRE会对可能有效的多粘菌素产生耐药。待多粘菌素在临床用于治疗CRE后，其耐药性还需要各位临床微生物老师们密切监测。 环境中存在CRE 王辉教授团队通过采集医院排水系统中9株E.coli和12株CPE进行分析发现，可检测到携带mcr-1和blaNDM/blaKPC 的耐药质粒。除医疗环境，2017年一项研究显示普通土壤中存在大量抗生素残留。四环素类，磺胺类，喹诺酮类，大环内酯类，林可霉素，头孢唑林，头孢美唑等均可在水生环境样本中检出，如湖水、河水、地下水等，浓度可高达106.5-2796.6 ng/L。而且，该研究中所采集的的水样中均可检测到CRE和产ESBL的菌株生长。 CRE管理的核心问题：快速诊断、溯源、用药选择 王教授提到：产酶菌的快速甄别是遏制其发展的关键，而各家医院检出CRE能力参差不齐。这涉及到检测系统、折点、分子机制不同、表型和基因型检测方法缺陷等，比较复杂。同时，CRE暴发传播的溯源很困难，亟需新平台——这是精准感控所必须。王教授课题组通过全基因组测序（WGS）方式，提供了追踪CRE传播的溯源平台，成功追溯了CRE传播链。王教授报告对干预新策略进行了整体性概括，包括研发新型抗菌药物；优化现有用药策略；开发抗菌肽、抗体、疫苗、噬菌体等；新策略：抗毒素制剂、抗生物膜、抗eco-evo等。 新的耐药相关理念 王教授报告中，通过文献解读进一步拓展了耐药相关理念——耐药（resistant）、耐受（tolerant）和持留（persistent）（Nature Reviews Microbiology，2016,14,320-330）。耐药性指耐药菌MIC明显高于敏感菌株的MIC。耐受性：耐受菌的最小杀菌时间（MDK99））显著高于敏感菌的MDK99。持留性：持留菌具有与敏感菌相似的MIC和MDK99，但是MDK99.99显著高于敏感菌。 最后，王辉教授强调了one health理念和国际合作的重要性 显然，耐药细菌的传播流动并不存在国界限制，也不存在领域限制。这突出了国际合作的重要性——耐药背景下没有国家能独善其身；也强调了环境、农业、畜牧业、医学等领域的整体性。即使临床抗生素使用合理性达到完美，畜牧养殖业如果不控制抗生素使用，耐药局面依然会恶化。因此，积极倡导和推进one health理念，对遏制耐药发展意义重大。 结论 1. AMR：one health 2. CRE、社区耐药菌发展值得关注 3. 环境、动物对人类临床重要病原菌耐药影响 4. 风险评估和预测（抗菌药物使用对耐药演变的影响） 5. 防控和干预策略 6. 疫苗、噬菌体、抗体、新型抗菌药物等 7. 国际合作重要性 8. 发展病原快速诊断技术 王辉教授的报告很好地传递了似乎矛盾但又逻辑必然的两方面信息：耐药局面比较严重，而我们必然会迎难而战——迎接困难，乐观面对，抵抗耐药性的全球性挑战。相信业界在感染病和微生物学等专家的带领下，一定会逆转耐药性恶化的艰苦局面，决胜抗感染事业新辉煌！！！ 摄影：武雍嵬 供稿：王业明（中日友好医院） 宁永忠（北京市垂杨柳医院） 责任编辑：王一民（中日友好医院）
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