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赵忠亮（辽宁省瓦房店市中心医院心内科 辽宁瓦房店 116300） 【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）23-0126-02 急性心力衰竭（AHF）是指由器质性心脏病引起的心肌收缩力明显降低，或心室负荷加重而导致急性心脏排血量显著、急骤的降低，肺循环或体循环压力突然升高，引起急性肺淤血和组织器官灌注严重不足的临床综合征。 其常见病因如下：（1）先前即存在的慢性心力衰竭失代偿；（2）急性冠脉综合征；（3）严重的心律失常；（4）严重心瓣膜狭窄或重度反流：（5）其他常见心血管疾病；（6）高心排血量综合征；（7）其他常见非心血管病因。病因如此众多，相关具体治疗不能一一枚举，现浅谈一下急性心肌缺血与急性左心衰竭相关性及其治疗。 1 心肌缺血后心肌状态 机体的氧供需失衡会导致心肌缺血。一过性的氧供需失衡（如劳累诱发）表现为可逆性心肌缺血；较长时间的氧供需失衡可导致高能磷酸盐耗竭，局部心肌舒张功能及收缩功能的逐步恶化；而更长时间的氧供需失衡则可以导致心肌细胞膜的破裂和细胞死亡。由于心肌缺血发生的速度、范围、程度及其侧支循环建立的程度的不同，其心肌细胞的损害程度亦不同，可出现坏死心肌、顿抑心肌和冬眠心肌三种不同的结局。坏死的心肌其相关功能均已丧失，而顿抑心肌和冬眠心肌有其共同特点：（1）虽然其功能均降低，但是心肌葡萄糖代谢仍然存在，以维持心肌细胞生存的最低要求；（2）心肌细胞膜完整，具有收缩储备，对正性肌力药物有收缩增强反应。 2 缺血后的心肌与心功能的关系 坏死心肌其相关功能均已丧失，在急性期坏死心肌充血水肿致心室顺应性下降，主要合并舒张功能不全，而对收缩功能影响较小；顿抑心肌，会出现一段长时间的收缩功能异常，可能会持续数小时至数天不等，但随着时间的推移，心功能通常会进一步改善；冬眠心肌，会导致心室收缩和（或）舒张功能异常，在行冠状动脉血运重建后，其受损的心功能会很快恢复，心衰症状缓解。 3 缺血心肌与急性左心衰竭对应的临床表现 心肌缺血引起的左心衰竭主要表现为与缺血发作密切相关的呼吸困难，继发于左心室舒张末压的升高，对应的心绞痛发作强烈提示其缺血区域存在大量存活心肌。肺底部甚至更大范围内伴随程度不等的干性及湿罗音，第一心音减弱，当心率快时，可部分闻及奔马律及肺动脉瓣第二心音亢进。 4 临床意义 缺血引起的心力衰竭，可能并未影响到收缩功能，只是左室舒张末压升高，表现为单纯的舒张性心力衰竭，冠心病即是收缩功能代偿性心力衰竭的常见疾病。但是严重的心肌缺血往往也会引起心肌收缩功能的异常。当心绞痛合并心功能不全时，往往提示心肌缺血范围大，程度重，因此在不稳定型心绞痛的危险分层中，合并心功能不全的缺血发作被列为高危组，需要高度关注、密切监护、积极治疗，要求尽快控制缺血的发作，并争取尽早完成血运重建治疗。 5 相关治疗 治疗的关键是缓解缺血发作，并有效控制血压，降低心脏负荷，同时针对心力衰竭进行对症处理。静脉应用硝酸甘油既能扩张静脉血管、减轻心脏前负荷，又能扩张冠状动脉，改善心肌供血，因此是首选治疗方法。当存在交感神经兴奋、心率较快而血压较高时，应考虑使用β受体阻滞剂。紧急情况下，应予β受体阻滞剂静脉注射，以期尽快控制血压及心率。如果患者存在高血压，应给予迅速有效的降压治疗以降低心脏后负荷：若患者肾功能正常，首选硝普钠静脉泵入；若患者合并肾功能不全时，可首选乌拉地尔扩张动脉。当存在液体潴留时，袢利尿剂是十分重要的治疗选择，使用利尿剂减少心室容量及压力，且其本身亦有抗心绞痛作用。其他主要治疗还包括吗啡、吸氧等。需要注意的是洋地黄类药物仅适用于心肌缺血导致的慢性心力衰竭急性发作时，对于急性心肌梗死所致急性左心衰，在发病24小时内慎用。 血运重建是根本治疗措施，应在病情允许时尽快实施。对于多支血管病变，尤其是高龄患者，当然完全血运重建是最好的，亦有利于远期预后；非完全血运重建亦是解决严重心肌缺血时一种权宜选择，不要一味追求完全血运重建；严重复杂病变，冠状动脉旁路移植术亦能减轻心绞痛，降低死亡率，在某些情况下亦为首选治疗方案之一。 6 强调β受体阻滞剂在心肌缺血及急性左心衰竭时的应用 对于心肌缺血合并心力衰竭的患者，指南建议优先应用硝酸酯类药物和β受体阻滞剂。但β受体阻滞剂使用时机及使用剂量应根据患者临床情况，包括是否存在心脏扩大、是否存左室收缩功能不全、是否存在液体潴留等来判断是否应用。如果存在液体潴留，应首先应用利尿剂来控制，此时利尿剂减少心室容量及压力，其本身亦有抗心绞痛的作用。也只有有效的控制液体潴留后，硝酸酯制剂及β受体阻滞剂才能充分发挥抗缺血作用。如果存在显著的收缩性心力衰竭，β受体阻滞剂的使用及加量都应慎重，密切观察加量后患者心力衰竭症状是否加重，肺部罗音是否增加，体重是否增加，活动耐量是否下降，BNP是否下降等。密切观察患者心力衰竭发作与心肌缺血及交感兴奋、血压升高是否显著相关，如是，可尝试使用β受体阻滞剂，尤其是静脉制剂，以便选择合适剂量，而不必过度担心β受体阻滞剂的负性肌力作用。 参考文献 [1]吕瑞娟，李传保.急性心力衰竭的诊断与治疗.心脏内科新概念，2011-08. [2]高炜.心肌梗死并发症.心血管内科学高级教程，2009-11. [3]王建安，吕强.心肌存活性评价.介入心脏病学第二版，2012-02. |
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