宋昱:窦房结起搏电流抑制剂伊伐布雷定作者：宋昱[1]
单位：泰达国际心血管病医院[1] 对伊伐布雷定(ivabradine，IVB)的研究自20世纪90年代初开始，经过历时十多年的基础和临床研究，IVB于2005年11月经欧洲药监局批准在欧洲27个国家上市，用于治疗正常窦性心律、对?受体阻滞剂禁忌或不能耐受的慢性稳定型心绞痛，但近些年更多的研究发现，在心力衰竭、心律失常、心肌梗死等方面应用IVB也能获益。 正常生理条件下，心脏中的窦房结自主节律决定着整个心脏的节律。静息电位时细胞处于超极化状态，窦房结起搏细胞产生缓慢的舒张期去极化而产生下一个动作电位。自发的舒张期去极化由多种离子流协同完成，其中起搏电流(If)是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流，它控制着连续动作电位的间隔。IVB以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律，减慢心率 。 无论在静息还是运动状态下IVB均没有负性肌力作用，不影响左室收缩功能。静脉注射IVB后，随着心率的下降，心率校正后的QT间期并未延长， 不影响PR间期、QRS间期、心房以及房室结、希氏束和浦肯野氏纤维及心室的传导性和不应期。心功能不全患者左室射血分数未显著降低，短轴缩短分数和每搏输出量也未改变。 IVB能影响视网膜，常见的不良反应是剂量依赖性的可逆的视觉不良反应，如视物模糊、幻视以及视觉干扰等。 IVB不能通过血脑屏障，因此对中枢神经系统没有影响。 天然起搏细胞通道的成分是超极化激活的环核苷酸门控通道(HCN)，这种通道目前已知的有四种亚型(HCNI～4)。研究发现IVB对HCN1和HCN4这两种通道具有剂量依赖性的阻滞作用，是hHCN4的“开放通道”和mHCN1的“关闭通道”阻滞剂。 动脉粥样硬化的形成是发生在血管壁的炎症反应过程，单核细胞、巨噬细胞、CD4阳性淋巴细胞共同参与 。IVB通过早期抑制趋化因子诱导的磷脂酰肌醇3一激酶活化来对CD4阳性淋巴细胞产生作用。干预早期的动脉粥样硬化形成。 IVB对收缩压和舒张压无影响，仅减慢心率。可以延长舒张期灌注时间和增加冠状动脉血流，发挥抗心肌缺血作用。 这种在心室颤动阈值方面的获益可能是由于心率的减慢和低氧区域的显著缩小。IVB对心肌损伤时心率的减慢作用能预防最初的缺血性心室颤动的发生而不影响心肌收缩力。 ASSOCIATE研究明确地证实了稳定型心绞痛患者接受阿替洛尔的同时，应用IVB可以明显地改善运动耐量。证明在心率降低不达标的稳定型心绞痛患者或者因为不良反应而不能大剂量应用?受体阻滞剂的患者，可以联合使用?受体阻滞剂和IVB，临床疗效明显。是一种最佳联合方案来治疗心绞痛。 IVB显著减少了冠状动脉疾病相关终点事件发生(P=0．001)，致命或非致命性心肌梗死的相关风险也减少了36％ 。IVB减少了对冠状动脉血运重建术的需求，这最可能是因为IVB在稳定型心绞痛患者中所起的作用。IVB还与致命性和非致命性心肌梗死或不稳定型心绞痛发生率下降22％相关。IVB对冠状动脉终点事件的影响是非常显著的，它明显地改善了心绞痛的症状。BEAUTIFUL研究还分析了安慰剂组心率升高对心血管事件的影响，第一次将心率作为预后因子进行评估。 首要终点是心血管病死率和心力衰竭住院率， IVB组的心力衰竭死亡率和住院率均下降26％。这是首次大规模随机、安慰剂对照研究，进一步证实心率是心力衰竭患者的危险因素，在目前指南推荐治疗的基础上，IVB能进一步降低病死率和因心力衰竭再住院率 。 相对于其它减慢心率的药物，IVB选择性作用于窦房结，并对传导系统、心室收缩舒张功能及血压等没有不利的影响，尤其适用于对?受体阻滞剂禁忌证或不能耐受的哮喘或左室功能不全的患者 。这无疑让临床医生有了更多可选择的治疗方案，随着更多关于IVB大型临床研究的出现以及认识的深入，IVB有望成为心血管领域的一线治疗药物。 2015-3-10 15:25:50 访问数：327 |
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