黄芪药证

黄芪药证

黄芪主治汗出而肿肌无力。

　　 汗出而肿，源于《金匮要略》原文。仲景方中黄芪用量最大的方是黄芪芍药桂枝苦酒汤，黄芪用5两，此方主治“身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁”。风水，是全身性浮肿；汗出可沾衣，说明出汗的量比较多。简单地说，黄芪主治汗出而肿。

　　 所谓汗出，以自汗为多见，即在未服用发汗药，也未剧烈运动，气温室温均属正常的情况下，出汗量较多，并可伴有气短乏力、恶风、头晕、容易感冒等症状，这个症状群，中医概括为“气虚自汗”。出汗的程度比较严重，常常衣被尽湿，有的可以见到汗渍发黄，出汗以上半身为显著。临床上有的患者不以汗出为主诉，但通过问诊，可以了解到患者平时汗出比较多，稍有体力活动，就容易出汗，或者皮肤比较湿润。

　　 民间治疗自汗，常用黄芪红枣汤：黄芪15-30克，红枣15枚，煎汤，每日服2次。也可以使用中成药黄芪口服液。

　　 所谓肿，主要为全身性的浮肿，但以下肢为明显。由于体位的变化，早晨面部有浮肿，而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿，但肌肉松软，体型肥胖，犹如浮肿貌。由于浮肿，患者常常自觉身体沉重，活动不灵活，关节重痛。

　　 黄芪退肿的经验，在清代陆定圃《冷庐医话》中记载甚详：

　　 海宁许珊林观察练，精医理，官平度州时，幕友杜某之戚王某，山阴人，夏秋间忽患肿胀，自顶至踵，大倍常时，气喘声嘶，大小便不通，危在旦夕。因求观察诊之，令用生黄芪四两，糯米一酒钟，煎一大碗，用小匙逐渐呷服，服至盏许，气喘稍平，即于一时间服尽。移时小便大通，尿器更易三次，肿亦随消，惟脚面消不及半。自后仍服此方，黄芪自四两至一两，随服随减，佐以祛湿平胃之品，两月复元。独脚面有钱大一块不消，恐次年复发，力劝其归。届期果患前症，延绍城医士诊治，痛诋前方，以为不死乃是大幸，随用除湿猛剂，十数服而气绝。次日将及盖棺，其妻见死者两目微动，呼集众人环视，连动数次，试用芪米汤灌救，灌至满口不能下。少顷眼忽一睁，汤俱下咽，从此便出声矣。服黄芪至数斤，并脚面之肿全消而愈。观察之弟辛木部曹楣，谓此方治验多人。先是嫂吴氏，患子死腹中，浑身肿胀，气喘身直，危在顷刻。余兄遍检名人医案，得此方遵服，便通肿消，旋即生产，因系夏日，孩尸已烂成十数块，逐渐而下，一无苦楚。后在平度有姬顾姓，患肿胀脱胎，此方数服而愈。继又治愈数人，王某更在后矣。盖黄芪实表，表虚则水聚皮里膜外而成肿胀，得黄芪以开通隧道，水被祛逐，肿自消矣。（《冷庐医话》）

　　 近代名医范文虎先生遵上法治疗一例产后浮肿，效果也佳。

　　 一妇人，产后患肿胀，腹大如鼓。云初起于腹，后渐及遍体，按之没指而软，诸医以为是水臌也；皮不起亮光，以为是气胀也；而皮不过急，以为是血臌也。云产下后恶露极旺，上法治之皆无效果，反而气紧加甚。今气喘，舌淡红，脉近芤，初按之急甚，重按极虚。余思之良久无法，后忆及《冷庐医话》有治产后肿胀，用生黄芪一两煎汁，煮糯米半杯，成粥淡食。依法治之，五日霍然若失。（《范文虎医案》）

　　 据传说，1920年冬，胡适患糖尿病、慢性肾炎合并心脏病，全身水肿，协和医院不治，后请中医陆仲安，以大剂量黄芪（10两，相当于300克左右）配党参等而愈。这提示黄芪能退肿。

　　 肌无力，源于《金匮要略》黄芪桂枝五物汤中关于“尊荣人”的提法，黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的配方，血痹的临床表现是身体不仁，即麻木无力。同时，张仲景发现血痹是“尊容人”易得的疾病，原文说“夫尊容人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”。这里所说的骨弱，并不是说其有软骨病，而是指肌肉没有力，肌肤盛，则表示这种人大多养尊处优，缺乏体力劳动，赘肉较多。这种体胖而肌肉松软无力，可以认为是黄芪的主治。尤其是有食欲，能吃易饥，但依然肌肉松软无力者，用黄芪最为有效。

　　 肌无力，还可泛指肌肉生长无力。黄芪是传统疮药，有生肌的作用，尤其适用于“久败疮”，即溃疡久不愈合的化脓性感染。其表现为脓水清稀，创面平塌。全身状况差。现代中医外科名医赵炳南先生有黄芪膏一方，黄芪切碎，水煎三次，分次过滤，去滓，将过滤液合并，用文火浓煎成膏状，以不渗纸为度，每一两膏汁兑蜂蜜成膏，装瓶备用。可用于治疗疮面久不愈合，下肢顽固性溃疡，鱼鳞癣等。

　　配方　　

　　一、浮肿性疾病

　　 1、肾病水肿，单味黄芪煮粥。黄芪粥是中国传统的药粥，在宋代已经风行，苏轼有诗“黄芪煮粥荐春盘”，可见苏轼是食用过黄芪粥的。民间黄芪糯米粥的配方如下：黄芪30克，糯米200克，水600毫升，先煮黄芪，去滓，加糯米文火熬粥，趁热呷服。治疗水肿。如前所述，医家也常用黄芪粥治疗水肿。现代名医岳美中先生，在《冷庐医话》黄芪粥治疗浮肿经验的启发下，创制黄芪粥治疗小儿慢性肾炎，收到良好效果。其处方为：生黄芪30克，生苡仁30克、赤小豆15克、鸡内金末9克，金橘饼2 枚，糯米30克，先以水600毫升，煮黄芪20分钟，捞去药渣，次入苡仁、赤小豆，煮30分钟，再次入鸡内金，糯米，煮熟成粥。作1日量，分2次服之，食后嚼服金橘饼1枚。此方对慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿，疗效较高，消除蛋白尿也有效果。但必须每日服用。

　　 2、高血压浮肿，配白术、防己，方如防己黄芪汤。防己黄芪汤原用于治疗身重汗出者。高血压患者大多有全身困重，腰酸背痛，易疲倦，下肢浮肿等证，故本人用于治疗老年人高血压伴有下肢浮肿者，有较好的消除水肿以及降压作用。本人经验用量为：黄芪30克、白术12克、防己12克、甘草3克，生姜3片、红枣10粒。葛根能消除腰背重痛感，并能降低血压，现多用于心脑血管疾病，故每加入方中，量至少30克。如下肢浮肿明显者，常去甘草，加怀牛膝30克。如果伴有血脂高者，加泽泻30克，胸痛头晕者，加川芎10克、丹参12克。　　

　　二、心脑血管疾病

　　 1、血痹，配桂枝、芍药等，方如黄芪桂枝五物汤。本方原主治尊荣人的“血痹”病，痹者，痛麻闷也。凡中老年人的头痛、胸痛、身痛、肢麻等，均可考虑使用本方，不过其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，平时缺少运动，食欲虽好，但经常疲乏，头晕，气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。黄芪桂枝五物汤加葛根，常有让人感到全身轻松，气力倍长。中老年人常见的骨质疏松、腰椎病、颈椎病等，也常常可使用黄芪桂枝五物汤。腰椎病，加怀牛膝；颈椎病加葛根、川芎。对于坐骨神经痛患者，如下肢疼痛剧烈，步履困难者，可配合芍药甘草汤。

　　 2、中风以后，配当归、川芎、赤芍、桃仁、红花等。补阳还五汤为清代名医王清任的经验方，其组成为：黄芪60克、当归10克、川芎10克、赤芍药15克、桃仁10克、红花6克、地龙10克。主治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。近代宁波名医范文虎擅长应用此方治疗中风偏瘫，黄芪常用60-120克。他说：“中风一症，有属火、属风、属痰诸说，依法治之常不效。此乃气虚之极，脉络瘀滞为多，独王清任补阳还五汤可信。黄芪可增至四两，连服数十剂无妨”。现代用于治疗脑梗塞、脑血栓、糖尿病等，均有较好疗效。

　　三、表虚自汗类疾病

　　1、虚劳自汗，桂枝加黄芪汤（桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，黄芪二两）。适用于许多血液病、肿瘤化疗放疗以后以及较大手术以后的自汗。老人体质虚弱，稍感风寒便鼻塞流涕者。按照仲景的用药法，此汤药需温服，服药后要喝热粥，得微汗为佳。

　　2、气血两虚自汗，十全大补汤。十全大补汤是黄芪的大复方，其方中不仅有黄芪、肉桂，还有四物汤与四君子汤。按照传统的说法，是气血阴阳全部兼顾到了。本方作为肿瘤后的体力增强剂，日本应用比较普遍。其组成为：黄芪15克、肉桂3克、人参5克、白术10克、茯苓12克、甘草3克、当归6克、川芎6克、熟地12克、白芍10克，水煎服，日分2?3次服用。中国传统有丸剂和膏剂，日本有颗粒剂，主要是便于久服。

　　3、表虚浮肿自汗，配白术、防风，方如玉屏风散。（黄芪20克，防风10克、白术20克，也可配姜3片、枣10枚入煎）。对过敏性鼻炎、花粉症、哮喘等伴有自汗恶风、面黄浮肿貌者最有效果。服用玉屏风散，有两点需要注意：第一，小剂量长期服用。对此，岳美中先生曾有深刻体会。他曾说：“我往年尝以玉屏风散作汤用，大其量，治表虚自汗。3-5剂后即得汗收的效验。但不日又复发，再服再效，再复发，似乎此方只有短效而无巩固的长期作用。后见我院蒲辅周老医师治疗这种病症，用散剂每日服9克，坚持服到一月，不独汗止，且疗效巩固，不再复发。我才恍然悟到表虚自汗是较慢性的肌表生理衰弱症，想以药力改变和恢复生理，必须容许它由量变达到质变，3-5帖汤剂，岂能使生理骤复？”本方是调理体质的配方，有人通过实验观察发现，本方与人体丙种球蛋白预防反复发作的感冒的效果相似，两者相比之下，本方具有价格低廉、使用安全、服用简便的特点。如果临床加工散剂不便，也可将药量减半改为汤剂。第二，剂量因证而异。本方中三味药的用量比例是可变的，如浮肿明显，或肾功能不佳者，可加大黄芪用量，可达30克；肌肉松弛、大便不成形、易于腹泻，或肝功能不佳者，可重用白术至30克。遇风冷易于过敏，喷嚏连连，头痛目痒者，可重用防风至12克。第三，与风热证鉴别。目前常见的过敏性疾病以风热证为多，表现为咽喉充血、唇色红、多汗、脉浮滑数等，临床常用小柴胡汤加减。适用玉屏风散的，多见肌肉松弛，面黄而少光泽者，要注意鉴别。如两者夹杂者，玉屏风散加柴胡、黄芩、甘草、五味子。　　

　　四、经久不愈的溃疡

　　1、虚劳里急，黄芪建中汤。《金匮要略》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，虚劳，是消瘦而无力，疾病呈慢性化。里急，当有腹痛；诸不足者，是阴阳俱虚，当有出血、悸、喘、失精等证。黄芪建中汤是小建中汤加黄芪。其方组成为：黄芪一两半、桂枝三两、芍药六两、甘草三两、生姜三两、红枣12枚，胶饴一升。方中胶饴，即麦芽糖，也可用蜂蜜或麦芽替代。此时，大多食欲不振，黄芪不可大量使用，故原方的黄芪用量仅是桂枝的一半，按照《千金方》的记载，又有加人参二两。 适用黄芪建中汤者，其人大多是体型瘦弱而皮肤松弛，甚至有轻度浮肿乏力，轻度贫血、自汗盗汗，喜欢吃甜食，舌质暗淡。本方证多见于重病和慢性消耗性疾病的晚期，如老年人褥疮经久不愈、消化道溃疡、恶性肿瘤晚期、糖尿病晚期等。在三年自然灾害期间，许多上消化道溃疡患者，也多见此证。

　　2、术后伤后不易愈合，黄芪桂枝五物汤加味。曾治疗一例阑尾脓肿穿孔，手术以后伤后不愈合，脓液清稀，用生黄芪60克、桂枝12克、赤芍12克、白芍12克、桃仁10克、红花6克、丹皮10克，连续服用3周而康复。一例阑尾炎手术后，创口不收，全身皮肤搔痒，多汗，后用黄芪桂枝五物汤合玉屏风散而愈。

　　3、手掌皲裂，桂枝加黄芪汤合玉屏风散。本人于2001年11月治疗一例丹阳老农，手掌脚掌皮肤皲裂数月，搔痒疼痛。严重影响日常生活，观其人黄肿貌，即用玉屏风散加桂枝芍药生姜红枣，重用黄芪60克，2剂后即不搔痒、疼痛消失，1周后即脚掌裂口愈合，活动基本正常，2周后皮肤已经光滑如初。　　

　　参考　　

　　 一、使用黄芪应当注意患者的体型：黄芪证不某一疾病或某一症状，而是一种体质状态。本人临床发现，凡适用黄芪者，其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。浮肿貌，目无精彩。肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。易于浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”，本人则称之为“黄芪体质”。这种体质的形成，除与遗传有关外，尚与缺乏运动，营养不良，疾病、衰老等有关。中老年中这种体型尤为多见。因此黄芪应用于中老年较多。对于黄芪与体型的问题，朱丹溪也有相同经验，他说：“黄芪补元气，肥白而多汗者为宜，若面黑形实而瘦者，服之令人胸满，宜以三拗汤泻之”。

　　 二、能食而无力是黄芪证的特点之一。能食，不仅指有食欲，而且指进食以后，腹部无疼痛胀满感，但是就是全身乏力，或肌肉依然松弛，而且营养状况不佳。能食，还指易于饥饿，稍饿即头昏眼花、四肢无力，甚至冷汗淋漓，心慌心悸。如果食欲不振，或者腹胀腹痛者，都不能使用黄芪。

　　 三、黄芪须多服久服方能见效。《伤寒》不用黄芪，《金匮》罕见四逆，可见黄芪是内伤杂病的用药。岳美中先生经验，“黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉等确有效，且大症必须从数钱至数两，为一日量，持久服之，其效乃显”。黄芪以10-30克为常用范围，大剂量可达120克甚至更多。本人曾见家乡皮肤科老中医孙老先生黄芪用至500克。 

　　 四、黄芪的用量。张仲景用黄芪有三个剂量段：黄芪大量治疗水气、黄汗、浮肿（5两），中量治疗风痹、身体不仁（3两），小量治疗虚劳不足（1两半）。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿，量可达60?100克，治疗半身不遂，骨质增生疼痛等，可用30-60克；用于强壮补虚，可用15-30克。

　　 五、黄芪的副反应。黄芪用量过大可以导致胸闷腹胀，食欲减退，并可出现头昏潮热等。尤其是肌肉坚紧，大便秘结者少用或慎用。多汗而发热、咽喉红痛者，不宜使用

黄芪之妙用

清代王清任善用黄芪，我师其法，用之得当，确有奇效，试作归纳，介绍如下。

（一）陷者举之

重用黄芪以升陷，其适应证为脏器下垂（如胃下垂、子宫下垂、脱肛、肾下垂等等）、重症肌无力、肌肉萎软、呼吸困难、眩晕等属气虚下陷者。以上诸症皆因气虚下陷，升举无力致使脏器提升不起而下垂；或清阳不升，诸阳不能汇于巅顶而眩晕；或宗气不充而难司呼吸出现呼吸困难；或肺气难支，吐故纳新受阻，朝百脉之职难司，四末失养而肌肉萎软无力。胃粘膜下垂者可用四君子汤加黄芪30克，再配枳壳3克以反佐，一升一降，升多降少。所以要用枳壳反佐，因胃属腑主受纳，胃气以降为顺，虽然粘膜下垂需升，但胃气需降，故重用黄芪补气升提以治粘膜下垂，而反佐枳壳以顺应胃气以下降，以促进胃粘膜之复原。

治脱肛，内蒙古《中草药新医疗法资料选编》载方：用黄芪120克、防风9克。此方实出王清任治脱肛之黄芪防风汤。王氏方：黄芪四两，防风一钱。李东垣认为：防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏而相使也。可见王清任之黄芪防风汤实源出于东垣，防风之份量不宜多用。此法治脱肛的确有效。

子宫脱垂，治以补中益气汤加首乌。加首乌之意，一者在于引经，二者因胞宫冲任所系，全赖阴血所养，气得血养，血得气行，气血充和，冲任得调，所系之胞宫则能复其原位。若能配合针灸，加强冲任之调理，则取效更捷。

重症肌无力，治以强肌健力饮，此方为自拟经验方，亦重用黄芪为主药。重症肌无力症候较复杂，除眼脸下垂外，可有复视，吞咽困难，构音不清，四肢无力，重者呼吸困难，大气下陷，危及生命。我认为该病的最大特点是肌肉无力，因脾主肌肉，故此是脾胃气虚之证，并由虚至损，且与五脏相关。治疗上紧抓脾胃虚损这一病理中心环节，重用黄芪以补气升陷，同时针对兼夹之证调理五脏，重补脾胃，以运四旁，促病痊愈。

（二）“升”者平之

此处言“升”，血压升高也。高血压一病，肝阳上亢者为多，临床上多使用平肝潜阳、降逆熄风之品，但亦有不然者。我治疗气虚痰浊型之高血压者，则重用黄芪合温胆汤以治之。据《中药研究文献摘要》所载日本寺田文次郎等报告：“与其他6种可以注射的降血压制剂比较，证明黄芪的作用强大。虽然有的药剂可使血压有持续性下降的作用，但此种药剂大量使用后，可使动物衰弱。”这一结论，从药理研究角度支持了重用黄芪可以降压。此外，我赞同以下的论点：血压之所以升高，是身体自我调节的一个信息，是内脏阴阳失调的结果而不是原因。当然，高血压经久不愈，进一步可引起心脑肾之病变，西医正因为注意高血压对心脑肾病变的影响，故以动脉血压指标作为辨病诊断的根据，作为治疗的对象，而千方百计地寻找降低血压之药品。近年有些学者，从辨证论治的角度，重新评价这个观点。认为血压升高的原始动因是血流供求的不平衡，其中尤以心脑肾为重要。这3个器官血流需求量很大，当心脑肾血流供求不平衡，发生血压升高，升高血压对维持上述器官的血液供求量方面起着特别重要的作用，而血压长期升高的严重后果，也主要表现在这3个重要器官血流供求矛盾的严重脱节。既然血压升高的深一层本质是血流供求的不平衡，而血压升高本身，又是体内为着克服此种不平衡的代偿反应的努力还不尽善和不成功，于是才有导致血压升高的血管反映持续存在。血压升高并不纯粹是消极的病因病理破坏，不应当是治疗压制的对象，它被看成是治疗的服务对象和依靠对象。治疗若从帮助改善血流供求关系，帮助血压升高所要去实现的调节反应，因势利导，促其成功，则不需要再有高血压反映的持续激起。这一论点正道出了治气虚型高血压重用黄芪，就在于调节脏腑阴阳之平衡，改变“重要器官血流供求矛盾的严重脱节”的局面，促使“血压升高的血管反应”缓解而达到降压之效果。这就是重用黄芪以降压之机理所在。

对于高血压危象，我常用针刺太冲穴（双），重用泻法，留针三、四十分钟，根据情况1天1～3次治疗，并加服中药，多数取得较满意之疗效。中医治疗中风之针刺疗法，往往就因能疏通经脉，平调气血阴阳而调整血压，收到迅速治疗效果。这亦是上述机理的有力佐证。

怎样解释黄芪降压与升陷之理？有人会想到中药往往有“双向作用”，故黄芪又能升提又能降压。如何掌握升降之机？我的体会是：黄芪轻用则升压，重用则降压。为什么药理研究只得一个降压的结果？因为动物实验都是大剂量用药进行研究的，所以得出降压的结果。我治疗低血压症，喜用补中益气汤，方中黄芪的份量不超过15克。治疗气虚痰浊型高血压，我喜用黄芪合温胆汤，黄芪份量必用 30 克以上。诚然，论方剂补中益气汤除了黄芪之外还有柴胡与升麻，可使升提之力倍增；在重用黄芪降血压时亦可加潜阳镇坠之品，效果当然更好，但不加镇坠药亦有降压作用，这是可以肯定的。曾会诊一中风患者，偏瘫失语而血压偏高，辨证为气虚血瘀之证，处方以补阳还五汤，黄芪照方用四两，该院西医生对黄芪四两有顾虑，拟加西药降压，晓之以理，照方服药后血压不升反降，乃信服。

虽说黄芪重用可以降压，有证有据，但黄芪仍然是益气升阳之药，这一点不可不加以注意。如果辨证为肝阳上亢或有内热之高血压亦想用几两黄芪以降压，则犯“实实之诫”了！慎之，慎之。由此可见，药理学之研究目前尚未能为我们解答全部之问题，仍须辨证论治。

（三）攻可补之

张锡纯认为，黄芪之升补，尤善治流产崩带。但重用黄芪可下死胎，这是我的经验。死胎之于母体，已转变为致病之物???“邪”，病属实证。自宋代以来，妇科方书，下死胎习用平胃散加朴硝。平胃散是健运胃肠湿滞的主方，苍术猛悍为健运主药；厚朴、陈皮加强行气燥湿之力；加朴硝以润下。前人认为，“胃气行则死胎自行，更投朴硝则无不下矣。”明代以后，《景岳全书》提倡用脱花煎催生与下死胎，此方以行血为主，兼用车前、牛膝以利下。平胃散着眼于气滞，脱花煎着眼于血瘀。

我曾治一气阴两虚之胎死腹中之患者，初用平胃散加芒硝，并配合针灸，后用脱花煎，皆因药证不符而未效，再经仔细辨证，借用王清任治产难之加味开骨散，重用黄芪120克，外加针灸，1剂而死胎产下。开骨散是以宋代龟甲汤加川芎而成，明代又名加味芎归汤，此方重用当归、川芎以行血，龟板潜降，血余炭引经而止血，本方不用攻下药和破血药，故明代以后多用以治产难。清代王清任认为，本方治产难有效有不效，缘于只着重于养血活血忽视补气行气，故主张在开骨散的基础上，重用黄芪以补气行气，使本方更臻完善。此例何以用加味开骨散取效？缘患者妊娠8月，胎动消失7天，诊其舌淡嫩，剥苔，脉大而数，重按无力更兼问诊知其妊娠反应较甚，呕吐剧烈，食纳艰难，致使伤津耗气，病虽实而母体虚，本不任攻下，故用平胃散加味和脱花煎无效。傅青主指出：“既知儿死腹中，不能用药以降之，危道也；若用霸道以泻之，亦危道也。盖生产至六七日，其母之气必甚困乏，乌能胜霸道之治，如用霸道以强逐其死子，恐死子下而母亦立亡矣。必须仍补其母，使母之气血旺，而死子自下也。”实践证明。傅氏这一论点是正确的，为下死胎另辟蹊径。傅氏主张用疗儿散治之，我用加味开骨散取效，可算异曲同工。当时龟板缺货未用。此例说明重用黄芪可下死胎。这是寓攻于补之法也。

（四）瘫者行之

对于偏瘫、截瘫等属于气虚有瘀者，补阳还五汤是一张特别著名的效方。它出自王清任的《医林改错》。张锡纯虽然批评了王氏对于治疗半身不遂过于强调阳气不足之说，认为萎证有虚仍有实。补阳还五汤用之要得当。但张氏不能不说：“补阳还五汤其汤甚妥善也。”我曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者，都有不同程度的疗效，有恢复五成的，也有恢复八、九成的。

曾治一例严重截瘫之女性青年，就诊时已卧床数月，两腿消瘦，自膝下皮包骨头，需人推扶起坐，坐亦不能持久，我用补阳还五汤加减治之，黄芪初用120克，最大量时用至200克，服药8个多月，并经艰苦锻炼，已能扶一拐杖缓慢行进，1年后参加工作，2年后能去掉手杖跛行，后结婚生一子。

我体会使用补阳还五汤需要注意两点：一者辨证须是气虚血瘀之证，二者黄芪必需重用至 120 克，不宜少于 60 克方效，其它药量也可略为增加，但决不能轻重倒置。

（五）表虚固之

李东垣认为，黄芪能补三焦之外又能实卫气。卫气者，温分肉而充皮肤，肥腠理而司开合者也。“实卫”就是“固表”。自汗一证，玉屏风散为疗效确切的名方。我体会此方不但治自汗，一些盗汗属气虚者亦适用。为了方便，常用汤剂，其份量为：黄芪12克，防风3克，白术15克，防风用量少于黄芪，白术的量是黄芪与防风的量之和（其理见“玉屏风散”），治自汗盗汗兼阴虚者，我喜用玉屏风散加生龙骨、生牡蛎各30克，或加浮小麦、糯稻根各30克，若汗出特多者加麻黄根10克。

治疮疡烂肉，黄芪也是一味重要药物，曾会诊一患者，腋下肿瘤摘除之后，伤口久不愈合，不断渗液，1天要换多次纱布。用补益气血之剂重用黄芪30克后渗液减少，不到半月而伤口愈合，此黄芪内托之功也。小儿疮疖，逢夏则发，此伏彼起，实不少见，亦甚棘手。一军医小孩，自2岁开始，夏季疖疮发作，用抗生素稍好，稍好又发，反反复复，此伏彼起，至交秋乃愈。如是者3年，乃求助于余，时正6月，小孩满头疖疮。人虽不瘦而面黄唇淡，舌胖嫩，苔白，脉细，此正气虚不能抗御病邪所致，拟扶正祛邪标本同治。处方：黄芪、皂角刺、青天葵、野菊花、浙贝母、银花、蒲公英各9克，陈皮、白术、甘草各6克，茯苓、绿豆、炙甘草各12克，4剂。疖疮乃不再起。其父翌年 1月求治断根，为处预防方：黄芪9克，防风、甘草、浙贝各6克，陈皮、白术、蒲公英各12克，嘱其于4月开始，每周2剂。此后疮未再发。

（六）证须审之

我虽喜用黄芪，但黄芪到底是药，不是粮，用之对证则效，用之不当则害人。余曾治一肺结核病人，于养阴除痰药中加入黄芪9克，1剂额部发热，2剂全面发热，3剂颈面均热，撤去黄芪热自消失。又治一中风患者，药后头皮发痒，体温增高，误以为外感，改用辛凉解表之剂，1剂退热，再用黄芪90克，又再发热，右上肢活动反而退步，乃知辨证不确当。细想患者脉虽虚大，但舌苔厚腻而舌质不胖亦无齿印，此证痰瘀比较，痰湿重于血瘀，改用祛痰为主，稍加祛瘀之药，以五爪龙代黄芪，证遂向好转。对于使用黄芪的指征，我认为舌见淡胖有齿印，脉虚大或寸部弱，再参察有否其他气虚之证候，便可考虑使用。至于用量之多寡，则要时时留意证候之变化，切戒墨守成规，刻舟求剑。