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桂枝汤是中医入门所习之首方，玉屏风散出自元代医家危亦林所著的《世医得效方》一书，玉屏风散和桂枝汤，作为两个基础方，其鉴别应为中医人之基本功。然“八五版”《方剂学》对桂枝汤和玉屏风散的鉴别阐述如下：“均可用治表虚自汗，然本方证之自汗，乃卫气虚弱，腠理不固所致；桂枝汤之自汗，因外感风寒，营卫不和而治”，本方指玉屏风散。该文似乎是金科玉律，往往作为“考点”。幸而何绍奇前辈，作驳“桂枝汤用于有邪，玉屏风用于无邪”之论，笔者颇受启发。然以“脾肺气虚用玉屏风散，营卫不和用桂枝汤”之论似乎未尽其义，营卫之说仍有云雾缭绕之感，玉屏风散纯为虚证吗？笔者拟进一步厘清泾渭，以解临证之惑。 困惑思辨 一方面，桂枝汤可用于“脏无他病”之自汗、发热，以及妊娠“渴不能食、无寒热”等营卫不和之证，非仅用于外感中风。然历代皆持“风伤卫”之说，以风性开泻、解肌祛风而论。笔者认为，从病因学角度，而所谓“中风”，不过是审证求因、取类比象而来，是风寒外感，抑或脾胃内伤，或指细菌病毒亦不可知。另一方面，所谓营卫不和，亦是头痛、发热、汗出、恶风、脉浮的病机推测，发热性疾病大多有上述症候，正如教材中玉屏风之主证为，“汗出恶风，面色晄白，舌淡苔薄白，脉虚浮”，桂枝汤主证亦为“脉浮缓或浮弱，发热、汗出、恶风寒，苔白不渴”，并无明显区别。其三，表虚自汗，皆因“卫气虚弱，腠理不固”，玉屏风散之病机表虚不固，桂枝汤亦为表虚之证。由此看来似乎二方无法鉴别。 解惑之途 其实，从方剂组成和主证可见，玉屏风散之祖方实为防己黄芪汤，组成为防己、黄芪、白术、茯苓，主治“风水，脉浮身重，汗出恶风”，由此可见玉屏风虽无茯苓，仍应兼水饮证，与桂枝汤较，燥润相别天壤。因而玉屏风面色不仅白，且有“晄”，即水肿发亮之象，推知其身面目浮肿，且舌应胖大。同时，既然防己黄芪汤主风水，玉屏风亦可见“外邪”，教材“外感自汗不宜使用”之言不攻自破，且仅从风而论则忽略其水饮之证。 同样从组方看，桂枝汤营卫不和之关键在于阳气不足，且有阴不潜阳之浮越，因此必然用白芍敛阴潜阳，桂枝温通化气，无芍药则徒生燥热。由此推知，桂枝汤之舌嫩而不胖兼暗，阳化气阴成形，阴弱而阳遏之候也。 由上述两个基本方鉴别可见，之所以对方剂主证把握不确切，究其原因，古人有“外感皆为实邪，不可以虚治”之说。或正因此，故而李东垣大费周章，明为外感发热之证，却以内伤劳倦论。由此亦可见外感内伤并非水火不容，以外感、内伤、营卫阐释方证，不若从阴阳气血津液之务实。 |
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