 
  【来源】《伤寒论》 【原文】太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(《伤寒论》) 【组成】桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 【用法】上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。 【功效】解肌发表，调和营卫。 【主治】外感风寒，营卫不和证。头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。 本方现代常用于治疗感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的发热、出汗异常 (盗汗、自汗、黄汗)、风湿性关节炎、颈椎病、心律失常、妊娠呕吐、遗精、过敏性鼻炎、多形红斑、冻疮、荨麻疹等辨证属于营卫不和的多种疾病。 【方解】桂枝汤药仅五味，但配伍严谨，散中有补，发中有收，为仲景群方之冠，乃解肌发汗、调和营卫之第一方也。究其病机，为外感风寒，卫强营弱，即《伤寒论》所言：“以卫气不共营气谐和故尔。”方中桂枝辛甘温，温经通阳，解肌发表，以调卫散邪为君药。白芍酸苦微寒，收敛阴气，补养营阴，以和营益阴为臣药。二药相伍，辛散而不伤阴、酸敛而不碍邪，于解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，使营卫调和，表邪得解，里气以和，是相须为用。  桂枝汤在《伤寒论》中为治疗太阳病中风证的主方。方中桂枝辛温，解肌祛风，温通卫阳，以散卫分之邪。芍药酸苦微寒，敛阴而和营。桂枝配芍药，一散一收，一开一阖，于发汗之中寓有敛汗之意，于和营之中又有调卫之功。生姜辛散止呕，佐桂枝发散风寒以解肌。大枣甘平补中，助芍药益阴而和营。桂芍相配，姜枣相得，顾及表里阴阳，和调卫气营血。炙甘草甘平，不唯调和诸药，且配桂、姜辛甘化阳以助卫气，伍芍、枣酸甘化阴以滋营阴。五药相合，共奏解肌祛风、调和营卫、敛阴和阳之效。本方用药精当，配伍严谨，发汗而不伤正，止汗而不留邪，故为治疗太阳中风证的主方。因为桂枝汤配合得宜，功用广泛，故既可用于太阳中风证，又可化裁施治于因误治、失治的各种变证及杂病，所以后世尊为“群方之魁”。 王教授指出：从桂枝汤可以看出，《伤寒论》对所载方剂从药物配伍、剂量、煎服法、起效反应到调护、忌口等均有较详细的论述，充分体现了该书的系统性与完整性。95条则将仲景临证辨治思维展露无遗，其中“发热汗出”为临床主症，“荣弱卫强”言其病机，“欲救邪风者”点明治法，桂枝汤则为方治，其辨症定证、法随证立、方从法出，一线贯穿，堪为经典。 本方还可温通降逆，对寒性腹痛、少腹寒气上冲、心下动悸疼痛者有效。本方加重桂枝用量，名为桂枝加桂汤，治疗奔豚气从小腹上冲至心下疼痛堵闷，发作欲死。另有一方为桂枝汤加紫肉桂，亦名桂枝加桂汤，治症相同。本方加附子，名桂枝加附子汤，原用以治疗太阳病发汗、遂漏不止、其人恶风、小便难、四肢微急、难以屈伸者。王教授常以此方随证加减，用于治疗卫阳不固、漏汗不止之证，每获良效。本方加煅龙骨、煅牡蛎，名桂枝加龙骨牡蛎汤，此为《金匮要略》治疗男子失精，女子梦交的方剂。王教授常以此方随证加减，治疗遗精、阳痿，症见腰膝痠软、遗精、阳痿早泄、自汗盗汗、精神倦怠，以本方合方加减，共进月余，诸证痊愈。 王教授继承刘渡舟先生的学术经验，其认为：桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫，既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和，也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和。对于更年期综合症患者而言，由于天癸已竭，阴气偏弱，使得阴阳二气不相谐和，所以出现阵发性的烘热汗出。桂枝汤调和营卫实际上也就是调和阴阳，则是本方取效的关键。此外，荨麻疹以皮肤瘙痒为主要临床表现，因为其发病部位在于皮肤腠理之间，大多属于阳证，《灵枢·终始篇》曰：“痒者，阳也”。本证虽然多见于血热受风，但也有不少是由于外感风邪，邪气稽留于肌表，营卫失和所致。因此，对于外感风邪引起的荨麻疹，遇风则发，证属营卫失调、气血不和者，选用桂枝汤加减治疗则有效。王教授还指出：凡汗出偏于肢体一侧，或左或右，浸润不止者，都是由于营卫气血有所偏伤，阴阳失于和调所引起。这种“汗出偏沮”如果不及时的治疗，久而久之，卫气不能固护于外，营气不能守护于内，就有可能导致半身不遂的“偏枯”证。《素问·生气通天论》曰：“汗出偏沮，使人偏枯”。本病往往由于外感风邪引起，所以用桂枝汤解肌发汗以祛风邪，调营卫，和气血以顾正气，乃是一种正治的方法。 此外，本方的主要药物是桂枝，长期应用桂枝汤者要注意患者的体质状态，黄煌在《张仲景50味药证》中指出：“适用桂枝汤的患者大多体质柔弱、体形消瘦，肤白而缺乏红光，湿润而瞧悴，腹部平，腹肌较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急，如同纸糊灯笼状。其人脉缓易得，或有结代。舌质淡红或暗淡，舌体较柔软，舌面湿润，苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦，易于出汗、自觉发热而恶风，对寒冷敏感，对疼痛敏感，常表现为关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急，并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。”这种体质与《金匮要略》“失精家”相似，可视之为“桂枝(汤)体质”。足资临床借鉴。  案一：桂枝汤合麻黄附子细辛汤、玉屏风散加减治疗过敏性鼻炎案  高某，女，45岁，2012 年8 月9 日初诊。患者患过敏性鼻炎多年，刻下恶风，稍遇风寒则喷嚏频作，流清涕不止，阵发鼻塞，面色少华，饮食二便尚可，舌胖大，苔薄白，脉弦。方用麻黄附子细辛汤合桂枝汤、玉屏风散加减。 处方：炙麻黄10g，制附子10g，细辛5g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，黄芪20g，防风15g，炒白术15g，党参15g，辛夷10g(包)，川芎10g，白芷10g。 服用10 剂后，恶风、喷嚏、流涕大减，效不更方，王教授嘱继续服用原方14 剂，避免受风，注意养护，以求长效。 按语：王教授根据临床上过敏性鼻炎患者一旦患病、极易迁延不愈等特点，对该病的病机本质进行了深入的研求。结合“三因致病学说”，认为该病外因为气候突变、外感风寒、异气侵肺等因素，内因当为肺、脾、肾等脏腑功能失调，不能固护、温煦肌表。而临床患者多是内外因相合为病，正如《素问》所云：“邪之所凑，其气必虚”，脏腑功能失调是导致卫外功能不足、寒邪袭表，进而出现过敏性鼻炎的诸多症候。因此鼻痒、喷嚏、流清涕为寒邪束肺之象，然迁延不愈、反复发作则应责之于脏腑功能失调，故王教授认为其本在脾肾不足，而标在肺寒，当属本虚标实之证，治宜内外同治，表里兼顾。 本案患者恶风、稍遇风寒则喷嚏频作、流清涕不止，此为肺卫不固、风寒袭表所致；寒邪束表，鼻络不痛故鼻塞；患者迁延不愈、反复发作，表明患者必有卫气不足、难以固表之病机，故治以玉屏风散合麻黄附子细辛汤、桂枝汤加减，以麻黄附子细辛汤温肺散寒，桂枝汤增强温经散寒之效，玉屏风散益气固表，辛夷、白芷散风通窍，党参既能顾护脾肺之气，又助川芎活血通脉、助阳气通达，诸药合用，共奏固表祛邪、温肺散寒之功。 案二：桂枝汤合麻黄附子细辛汤、玉屏风散加补肾填精之品治疗过敏性鼻炎 池某，男，35岁，2011 年9 月23 日初诊。过敏性鼻炎5年余，每于季节交替时则鼻痒，喷嚏不休。刻下表现为喷嚏流涕，乏力，自汗，恶寒，伴肠鸣，腰背酸楚不适，性功能低下。纳可眠安，大便日4 ～ 5 次不成形，舌暗苔白，脉沉微涩。方用麻黄附子细辛汤合桂枝汤、玉屏风散加益肾填精之品。 处方：麻黄10g，制附子15g，细辛5g，桂枝10g，白芍20g，生黄芪20g，防风15g，炒白术30g，枸杞子30g，菟丝子20g，淫羊藿10g，当归20g，煅牡蛎12g，干姜10g，蜈蚣2 条，姜7 片，大枣4 枚。 7 剂后喷嚏、乏力好转，自汗止，性功能提升。效不更方，予原方加仙茅10g，以助药力。服用14 剂后喷嚏症状消失，乏力等症状进一步改善。王教授嘱继续服用二诊方药，巩固疗效。随诊4 个月，鼻炎未复发。 按语：本案患者患病日久，迁延不愈，肺脾肾阳气俱虚，在外则表现为卫外不固而恶寒，且不耐气候的寒热变化，驱邪无力，故鼻痒、喷嚏流涕；阳气虚弱不能充养形体，则乏力；阳不敛阴，阴津外泄则自汗；在内则为火不暖土，运化无力，水谷不分，故多肠鸣泄泻；腰背酸楚、性功能低下俱为肾精亏损之象。患病日久，久病入络，故精亏血瘀，故舌暗苔白，脉沉微涩，正如郑钦安《医法圆通》所述：“肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出……法宜扶阳，如麻黄附子细辛汤之类”。治当温阳固表，益气养血，补肾填精。麻黄附子细辛汤温阳散寒、表里兼顾，重用附子以助肾阳温煦之力，桂枝汤调和气血、温经散寒，玉屏风散益气固表，枸杞子、菟丝子、淫羊藿、当归补肾助阳、益精养血，干姜温补脾阳，煅牡蛎涩肠固脱止汗，蜈蚣辛温通络助阳，诸药合用则有温肾助阳、益气固表、养血填精、祛风散寒之功效。 |
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