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09'35'' 大家好！我是鲍艳举，今天和大家分享的题目是《什么是阳明病？》 自学习经方和六经辨证以来，我感觉六经中最容易辨析的就是阳明病，而且历代医家对阳明病的认识也是最没有“争议”的。那么什么是阳明病？《伤寒论》第180条提到了阳明病的提纲证：“阳明之为病，胃家实是也。” 一般阳明病包含两个方面的内容，一个是阳明经证，常见的症状有“大热、大渴、大汗、脉洪大”所谓的四大证，也就是白虎汤类方证；另一个是阳明腑证，常见症状有“痞满燥实坚”，也就是承气汤类方证。这些描述和诊断应该是比较明确的，只要学过中医和《伤寒论》的人应该都知道这些概念。 但是，我在临床上发现很多医师应用白虎汤和承气汤的机会非常少，可能很多人认为在临床上很难见到典型的“大热、大渴、大汗、脉洪大”四大证和“痞满燥实坚”的表现，很多人还可能是认为白虎汤和承气汤药性比较凶猛，用不好怕会出现严重的不良反应，所以，很多人为了稳妥起见，一般选用白虎汤和承气汤的替代方子和药物。 学医之初，我也是这么想的，一提到白虎汤和承气汤，就感觉这两个方的药性猛烈，一般多用于急危重症，而且还要将阳明四大证和“痞满燥实坚”症状全部出现了，才敢放心地用，有时候即使都出现了，也不会用，为什么？主要还是辨证的功夫没有到。还有什么原因呢？主要还是对阳明病的内涵没有深入理解。 阳明病的定义 那么什么是阳明病？阳明病就是里阳证，也即广义的里实热证，具体的表现形式有： 1、狭义的里实热证，代表方剂有白虎汤、承气汤以及后世的一些清热解毒的方剂和药物； 2、里痰热证，代表方剂有小陷胸汤； 3、里湿热证，代表方剂有四妙散、八正散和三仁汤等； 4、里实热兼津液虚证，代表方剂有白虎加人参汤、竹叶石膏汤等； 5、里水热互结证，代表方剂有葶苈大枣泻肺汤等； 6、里瘀热证，代表方剂有抵挡汤、桃核承气汤等。 阳明病的诊断标准 那么，阳明病的诊断标准是什么呢？看到什么症状就要考虑阳明病呢？主要有以下三个方面： 一、口干； 二、脉滑或数； 三、大便干。 诊断标准一：口干 第一个诊断标准为口干。里实热导致体内津液耗伤，出现口干，或伴有口渴，或不渴。代表方子为白虎汤，或白虎加人参汤。另外，口干亦可见于单纯的津液亏虚证，这样的口干就不是阳明病了。 此外，阳虚或气虚，水湿痰饮内停，津液不能上承，表现为口干，这种往往表现为干口但不渴，常见的方证有五苓散和理中汤等，这个也不是阳明病的范畴。 出现了口干，首先要考虑是不是里的实热证，只要是里实热证的，就是阳明病，如果不是，就不是阳明病，就是其他的病证。 诊断标准二：脉滑或数 第二个标准为脉滑或数，阳明病里实热的脉象多为滑或数，是气血受邪热鼓动，出现运行加速，表现为滑或数脉，而且多为有力的脉象。津液亏虚、阴虚所致的虚热亦可导致气血运行加速，出现滑脉或数脉，但这些滑脉或数脉多细而无力，就不是阳明病。 此外，痰饮水湿瘀血与实热结合时，亦可出现滑脉或数脉，是里实热证，就是阳明病。 诊断标准三：大便干 第三个标准为大便干。实热内结于里，耗伤肠道津液，出现大便干，表现为承气汤证的“痞满燥实坚”，就是承气汤证。此外，气血阴阳亏虚、阴寒积滞亦可导致大便干。临床上单纯由于气血阴阳亏虚，或纯阴寒积滞的导致的大便干比较少，大多会使大便燥结于里，郁久化热，合并有里实热证。 现在有不少中医大夫不会治疗便秘了，一方面开着中药处方，一方面又开着通便的中成药或开塞露灌肠剂等；还有一些大夫根本就不关注便秘，比如有些消化科的大夫，只管健脾益气；有些肿瘤科大夫，只管扶正抗癌；有些心血管科的大夫，只管活血化瘀，止疼祛湿，根本就没有关注到便秘。这些都是非常不正确的辨证思维。 大便是驱邪的主要通道，假若便秘不解决的话，其他的治疗都可能是舍本逐末。 我见到有些患者住院前，反复叮嘱大夫，“大夫，我这次住院只想解决一下便秘的问题。”其实，患者都非常清楚，假如大便不通的话，会非常影响患者其他的症状和疾病的，所以，大便干是我们要首先考虑的主要问题之一。我还发现一些脑梗、心梗的患者，有相当一部分的合并症就是便秘的问题；所以便秘的问题在临床上是非常常见的。 那么为什么大便干在临床上不容易解决呢？主要是大便干牵涉到寒热虚实错杂的情况比较多，单纯实热导致的承气汤类的大便干、单纯气虚导致的黄芪汤类的大便干和单纯血虚导致的润肠丸类的大便干比较少，往往都是寒热虚实阴阳夹杂在一块的。 很多大夫一提到大黄、芒硝等承气汤类，都认为是虎狼猛药，不敢轻易运用，特别是合并有虚证的时候，往往更加谨慎，不敢用，不敢用就没法解决。比如说一些年轻的小姑娘，她就是大便干，还有胃痛、胃炎，还有月经不调，手脚冰凉，这个时候你还敢用大黄吗？临床上遇到这类复杂病症一定要精细辨证，大胆用药，方能取效。 还有一些患者，便秘非常严重，感觉他的病症不重，但是在便秘治疗上，用药要非常重才能取效，用大黄芒硝都要用到30-45g才能通大便，为什么呢？这部分患者大多在早期服用了很多通便药，或者是长期服用减肥茶，导致的肠道麻痹，这类患者治疗起来相对比较困难，治疗时间相对也较长。 还有一些患者服上中药能够保证大便通畅，一停药就没有大便了，这些患者要怎么处理呢？我的处理原则就是，让患者间断服用中药，就是服用一段时间中药，大便通畅，然后停一段时间，给肠道一个自动修复的时间，再服用一段时间，保持大便通畅，逐渐恢复肠道的功能，最后让患者能够停药。 以上就是我对阳明病的理解，临床上看到口干、脉滑或数、大便干，首先要考虑到是否是阳明病，只要是里的实热证，假如是里的湿热证，那就是阳明病，六经体系中的阳明病就这么简单。 课后思考题 今天给大家留的问题是：你在临床上大黄和芒硝的用量最大用到多少？ 留言 (41)  说点什么吧 09-18学生 那大便不干的湿热呢？ 讲者回复： 也是阳明病。 09-18耿保绪 鲍老师好我一病例多次用药不理想你给看看:此人比较瘦在脖子左侧.右侧腹股沟上侧右下颌及阴部各有一块神经皮炎伴手心热有时遗精舌红微紫在舌根部有白腻苔请老师给看看开个方谢谢 讲者回复： 可以试试消风散合麻杏石甘汤加减。后面会讲到。 09-18邹祥发 阳明病，不论热证还是腑实证，舌苔应该有什么规律可循吧？ 讲者回复： 舌苔不一定有对应的反应，需要整体辨证。比如有些阳明府实证舌苔是淡白胖大舌。 09-18经方中医林喜武 鲍老师你好，阳明病篇提到的关于阳明中寒的几条条文，如:190条，191条，194条，197条，其病机为胃阳不足，证中并未出现化热化燥，这些如何与阳明燥热结实区分理解，阳明中寒证又如何与太阴虚寒证区分理解。 讲者回复： 阳明中寒有阳明太阴合病的可能，主要根据患者症状反应判断。 09-18易 鲍老师，请教您几个问题: 1、麻黄和蜜麻黄临床上用起来区别大吗？ 2.生大黄临床用起来有时候怕会导致腹泻，您一般从几克起用？熟大黄可以代替生大黄用吗？ 3.石膏，一般看您都是30或45g，是不是低于这个量就没什么作用了？ 4.您在一则医案中提到纳少腹胀为太阴病，不用石膏，是不是只要合并太阴病比如厥阴病，就不能用石膏了？？？ 5.有人说石膏的作用不取决于量大量小而取决于加多少水，因为石膏微溶于水，所以张锡纯说石膏微寒，对此您有什么体会吗？ 6.最近看了一些您的医案包括胡冯二老弟子的一些医案，对于血虚水盛用当归芍药散的情况，一头雾水，有时候仅凭一个脉细滑，就定为血虚水盛，就合上当归芍药散，血虚水盛在临床上诊断要点是什么？ 希望鲍老师百忙之中能给予解答，以解心中之惑，谢谢 讲者回复： 我临床一般用生麻黄。 不能代替，大黄的用量主要根据患者证的轻重而定。 不一定，有时候生石膏用10克左右，主要根据证。 上热重的话也可以。 这个没有太大体会。 主要判断出血虚和水饮就可以判断。 09-18传统中医 鲍老师，我在临床还是没有学好，用好大黄芒硝，不敢用大量，大黄用3到10克，芒硝6克左右。老师都用多少？ 上次老师说到高血压的脉浮是里证，是肝肾阴虚，肝阳上浮的里证吗？ 讲者回复： 量的大小主要根据证的轻重而定。 不一定，纯内热也可以见到脉浮。 09-18杨柳风 鲍老师好！在里的实寒属于阳明还是太阴呢？在里的实热是阳明病，里虚热是太阴病吧？分太阴阳明的标准是以虚实分？还是寒热分呢？或者有别的标准？谢谢！ 讲者回复： 实寒是太阴。虚热也是太阴。寒热分太阴阳明。 09-18硯田閑耕 老师好，口干和便秘除了阳明里热之外，还有阴虚津亏和阳虚所致，有何鉴别要点呢？尚祈垂教！ 讲者回复： 阴津亏虚多有舌苔少或无。阳虚多有胖大水滑舌。需要整体辨证。 09-18房中成 讲的太好了 09-18郧阳张医生 生大黄12克，芒硝8克 09-18屋楼春晓 各10g 09-18有缘人 大黄用过10g，芒硝一次没用过，鲍老师能否介绍一下您的常用量和应用经验，谢谢 讲者回复： 主要根据证的轻重而定，大黄芒硝一般3-45克不定。 09-18医痴 鲍老师你好，临床常见到主动脉关闭不全的病人，脉象滑大有力，西医称之为水冲脉，而病人因心衰表现为心悸，乏力气喘，舌体胖大，舌质瘀暗，水滑苔，下时水肿等水饮内停之证，，李士懋教授讲别的有假而脉象无假，这时从脉象该怎么分析此证，是阳明实证，还是太阴水饮之证，望解惑 讲者回复： 需要整体辨证，脉象有时候反应不出来。 感觉像是阳明太阴夹有水饮瘀血。 09-18小医也精诚 一般用6一10克。 09-18清风杜 有时候我也很困惑，主要是关于阳明口干和少阳咽干有明确界限吗，希望鲍老师给说明一下 讲者回复： 没有太大的界限，把握不准的话就考虑是少阳阳明合病。 09-18蝎子何勰 有一次我嘱托一肝热眩晕伴便秘的老妇人服用元明粉通便，开了100克，我估计她得用个20，就让她取五分之一冲服，她可能估摸这冲了一大勺，估计30克以上，之后一连拉了5-6次，都有点虚脱了，她说从来大便没这样畅快过，之后便秘了就让他5-10克芒硝冲服。现在我所在规培的脑病科广泛用此法治疗热结便秘，主任最高用过100克，比较简便廉验，但的确只是治标不治本，得结合辩证汤药口服才行。 09-19风清云淡 鲍老师，您好！请问阳明经证之一的“大热”，是指发烧高热吗？还是有些人在夏天感觉很热，即使在冬天也不怕冷的那种热呢？还有，是否要三个诊断标准同时满足才能确诊为阳明病呢？谢谢！ 讲者回复： 大热多是内热大，不一定是高烧。只要见到一种就是阳明病。 09-19赵敬芝 临床上大黄最多用到过30克，芒硝10克，效果不好时候加上芦荟2克， 09-19如犀烛影 鲍老师，您的六经概念仅是病理概念吗？依我看你建立的太阳病，阳明病都应用了辨证思维，体现了辨证思维的过程，如从一、二个症状（具体），在六经范围内应用对立思维及病机分析得出各经病及下一位的证（抽象），进一步经过辨类方，找到与证相应的方（抽象化具体）。这是一个高级思维的过程，符合临床思维的特点。可到这里，我还想冒昧问一句，你给“六经”下的定义是什么？（大致内涵）。谢谢！ 讲者回复： 六经其实包括了八纲和基本病机，也一定是高级的思维过程。比如太阳病，是表阳证，并不是一看到发热脉浮身疼痛等一两个症状就是太阳病，中间是一定要辨析出表阳证才是太阳病。 09-19破无明 鲍老师好，我老婆内热大，喉咙发炎化脓起白点，口干渴，大便先干后稀，用小柴胡汤加石膏，桔梗合上增液汤是不是比较合适？化脓了是不是都伤阴了，得加上增液汤？ 讲者回复： 可以。先不用增液汤。 09-19丁玉号 老师你好！可否讲一节有关六经问诊的技巧，有时觉得问诊时东一句西一句，个人认为无章法的问诊是导致诊断不明的主要原因，明明体系摆在眼前，但总觉得有一层纱隔在前面，有点迷茫。 讲者回复： 可以，以后会加。 09-19中医-甲午长夏 鲍老师，石膏在煎煮时有包煎有冲泡的，那种方法好呢，还有白虎汤中的粳米是大米吗，是不是必须用呀。希望老师指导。 讲者回复： 最好用粳米，生意米也可以。 09-19季华涛(大医精诚)纯中医去病疾 鲍老师有鼻炎患者现鼻塞怕冷怕风流清涕大便正常，夜尿频多脚汗多，口腔上腭有热感眼痒，痛经，经量正常，舌质红苔腻脉沉数，您看下 讲者回复： 可以试试小柴胡汤合麻黄附子细辛汤。 09-19余琴 为什么虚热是太阴？太阴应该是里寒证才对噻！ 讲者回复： 虚热是因为气血津液亏虚所致，因此就是太阴。 09-19梅子 老师您好，我临床遇到一位老年糖尿病患者，咳嗽咳痰，痰粘不易咔出，稍活动下即出汗，胃纳好，大便一般，感全身乏力，舌红苔薄，脉滑。应该怎么治疗？ 讲者回复： 可以先用小柴胡汤合半夏厚朴汤加减治疗。 09-19①个人去吃茶 鲍老师，好，请教您一个病案，患者，女，60岁，有高血压病史10余年，失眠2月，表情呆滞，心情抑郁，在某院诊断为抑郁症，治疗好转，现在，失眠，服用安眠药，睡3至5个小时，心烦易怒，头面部洪热感，头汗出，偶有胸骨后疼痛，腰痛，下肢关节疼痛，易疲劳，便溏，吃凉东西便溏加重，舌淡胎略白腻，脉弦涩，寸脉尤甚。 讲者回复： 可以试试小柴胡汤合四妙散四逆汤加减。 09-19建卫中西医 鲍老师，上次我的那个朋友吃了您开的方子三剂之后好多了，这个病困扰了她好长时间，非常感谢！我经常见一些气血不足的病人，寸关尺脉都是细软无力，病人感觉周身乏力，胸闷气短，这能用六经辩证吗？可以定为虚劳吗？用八珍汤加减可以吗？ 讲者回复： 最好别用八珍直接补，可以试试小柴胡汤加减。 09-20中医~医帆风顺 老师，胃部皮肤发凉，少腹也凉，大便有时完谷不化，不能吃凉东西！这属于阳明病吗？ 讲者回复： 应该是太阴病 09-20经方医学 鲍老师你好、湿疹患者、湿疹高出皮肤表面、皮肤粗糙、颜色鲜红、无有口干、 便干、脉滑数等阳明病表现、脉还是沉细无力那种脉、那它皮肤粗糙、颜色鲜艳可不可看作是阳明病，如果不是阳明病它为什么会皮肤粗糙、颜色鲜红、这不是水湿日欠化热的表现吗？请鲍老师指点迷津、谢谢。 讲者回复： 是湿热下注的阳明病。 09-21医者 老師好，陽明病的口苦如何和少陽病的口苦快速鑒別？ 讲者回复： 口苦一般都认为是少阳病。 09-21安进文 虚热应该是阳明吧！不是说虚实无常，寒热有常嘛！如果说虚热属太阴的话，竹叶石膏汤算治太阴的方子吗？请鲍老师指点 讲者回复： 虚热是太阴。竹叶石膏汤是阳明病合并太阴。 09-22郝＿hw 请问一下，倒数第三个提问，看似气血虚亏的病人，为什么不能八珍汤补益，而先用小柴胡汤呢？ 讲者回复： 有少阳病先用柴胡剂。 09-23快乐战士 鲍老师，阳明病和太阳病可以同时出现吗？ 讲者回复： 可以，临床上非常常见。 09-25罗立乾 大黄6克，芒硝6克 09-27行之 脉滑数，还应该加有力，对吗？ 讲者回复： 有时候不一定，加入里热夹有血虚或津液虚，就不一定有力了。 09-28以和为期 一般6-15克左右。 10-12丁晓媚（丽水市人民医院中医科） 临床中常见的大便次数多，但是腹部胀满，这种如何区分 讲者回复： 要区分太阴和阳明。 10-13医带渐宽终不悔，为医消得人憔悴 鲍老师你好，临床上有部分人是身体疼痛，但也有相当一部分病人是四肢麻木，关于这个麻木你是怎么看的？还有很多病人诊断结果是颈腰椎压迫神经引起四肢疼痛，这样的痛，带教老师说中药无用？ 讲者回复： 大部分是缺血导致的。有些腰突引起的疼痛用中药也是完全可以缓解的，严重的压迫可能就差点。要辨证看。 10-18朝阳穆永生中医经方调理，疼痛诊所 阳明病是实热，津液阴血虚的虚热按六经怎么理解，太阴病多数是虚寒，那么太阴有热证吗，请鲍老师赐教。 讲者回复： 虚热属于太阴。 10-19小蕊 鲍老师您好，请问好多脾胃不好的患者口周长痘，在临床上调理时，我们应该是调理其脾胃呢？还是从部位论治，口周主内分泌和肾区，有医师认为是肾水不通畅，加些淡渗利湿的药物？口周长痘是调胃还是调肾？请老师指点 |
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