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间质性肺疾病(i ntersti ti all ungdi sease，ILD)是众多具有不同程度炎症和纤维化的急、慢性肺疾病，其最终病理结局肺纤维化，因缺乏有效的治疗手段而病死率极高。近十年来，多数学者尝试用中医药治疗本病，虽然目前处于探索阶段，但已显示出了良好的前景，进一步研究有着十分重要的理论和现实意义。 络病学说，《内经》发其端，汉代张仲景《金匮要略》“ 血痹” 诸方见其用，清代叶天士倡其法而集大成，但应用“ 络病理论” 来指导肺病的治疗尚不多见。立足于中医理论，结合现代研究成果，在十余年临床和实验研究肺纤维化工作基础上，以络病理论为指导，认为本病的病位在肺络、基本病机为肺络痹阻、提出通补肺络法治疗肺纤维化的观点。 1．络病理论概述 1．1络脉涵义 络脉，《中医大辞典》中释为“ 由经脉分出的网络全身的分支。广义的络脉又包十五络，络脉及孙络几部分，其中紧连十二正经及任督脉的分支共十四条，加上‘脾之大络’合称十五络；则十五络分出的网络全身的分支称为络脉，即狭义的络脉。由络脉分出的更细的分支称为孙络，络脉以十五络为主体，也包括孙络、血络、浮络等，有沟通经脉，运行气血，反应和治疗疾病的作用。” 在研究文献基础上，认为络脉虽有广义和狭义之分，络病理论中的络主要指广义之络，它遍布全身，通彻内外表里，无处不到在体表头面者为浮络，属阳络范畴，如《灵枢·经脉》中说“ 经脉十二者，伏行于分肉之间，深而不见者，⋯⋯诸脉之浮而常见者，皆络脉也” ；分布于体内，位于深部者，属阴络范畴，随其分布区域不同而称为心络、肝络、肾络、脾络、肺络、胃络、脑络等，即叶天士所云“ 阴络即脏腑隶下之络” ，而经脉介于两者之间，形成浮络一经脉一脏腑络三个层次。 1．2络脉的生理功能 络脉内至脏腑、外至四肢肌腠、蹊谷肉节，犹如网络，纵横交错，无所不至，具有沟通表里内外，贯通营卫气血津液，濡灌脏腑组织等功能。 1．3络病特点 络病是指邪入十五别络、孙络、浮络、血络等发生的病变，由于经脉是营卫气血津液输布环流的通路，且体内分布广泛、分支最多，邪客络脉易影响络中气血津液的通行输布，致使络失通畅或渗灌失常，出现络脉瘀阻、络虚不荣、络脉绌急等病理变化。络病具有发病部位广泛、不易传变、多为有形之积滞、热邪易伤阳络、久病入阴络等特点。 2．肺纤维化属络病范畴 肺纤维化中医不载其病名，但大多数医家根据临床表现而将其归为“ 喘证” 、“ 痰饮” 、“ 咳嗽” 、“ 肺瘘” 、“ 肺胀” 、“ 肺痹” 、“ 短气” 等疾病，属于中医络病范畴。 2．1肺纤维化病位在肺络 考肺络之义，大约有三：其一为肺内血管，如清· 沈金鏊所说“ 咳血者，火乘金位，肺络受伤” 中的肺络似指肺内的小血管：其二为肺内气管一支气管系，如清· 陈平伯“ 湿热证，咳嗽昼夜不安，甚至不得眠者，暑邪入于肺络” 中所说的肺络似指支气管；其三为肺内淋巴管，邵长荣发现在矽肺的发病过程中，一部分吞噬有矽尘的细胞可堆积在支气管、血管分叉处的微小淋巴组织内，并充塞淋巴管。肺络能运行气血，深入肺脏，联络脏腑，与现代医学肺内的下呼吸道和肺内毛细血管的功能相似，我们的动物模型病理研究发现。病变部位不仅在肺泡壁，而且累及细支气管和小血管，因此认为肺络似指肺内的终末性细支气管以下的呼吸道和肺内的毛细血管。 2．2肺络痹阻是肺纤维化的基本病机 究肺络痹阻之因，多因肺肾亏虚致络中气血不足，或因邪毒入络，肺络中血行迟滞、络脉失养，痰瘀互结阻于络中而成。络脉是气血津液输布环流的枢纽和通路，而气机通畅、络道无阻是其维持功能正常的前提，肺络痹阻则影响络中气血运行及津液的输布，从而产生一系列的络脉阻滞的病理变化，肺络痹阻则气血不通，故肺失其主气、司呼吸和朝百脉、主治节的功能，而为咳嗽、为呼吸困难、为唇舌紫绀；四肢百骸不得气血濡养而为消瘦、为杵状指等；肺病虚损，病穷及肾，则肾气虚弱，不能纳气归元，气浮逆于上，则为喘促，动则尤甚等。而现代医学认为肺纤维化的病位主要在肺泡壁，肺泡壁的上皮细胞和毛细胞血管内皮细胞也发生病变，有时小气道和小血管也被累及。细支气管领域和肺泡壁的纤维化导致肺的顺应性降低和限制性通气障碍；细支气管的炎变和肺小血管的闭塞引起通气血流比例失调和弥散能力的下降，最终发生低氧血症和呼吸衰竭，与肺络痹阻的表现极为相似。“ 邪即入络，易入难出，势不能脱然无累” ，肺纤维化病程久，缠绵难愈，与“ 久病入络” 、“ 废弃沉疴” 、“ 经年累月” 等病邪入络后临床表现缠绵难愈、常规治疗很难取效的络病表现颇为相似。总之，肺络痹阻多因肺肾亏虚致络中气血不足，或因邪毒入络，肺络中血行迟滞、络脉失养，痰瘀互结阻于络中，正谓“ 最虚之处，便是容邪之处” ，络愈虚则邪愈滞。而成虚实夹杂、正虚邪恋之候，治疗非易，此言其常证。略论变证，若久病及心，心阳虚衰则为心悸为水肿为喘脱；若因外感，变证蜂起，为呼吸窘迫为喘脱，甚则阴阳离决而亡。 3．通补肺络法治疗肺纤维化初探 3．1用药凡例 肺络痹阻为肺纤维化的基本病机，则通肺络法自为应对治法，但“ 通之之法，各有不同。调气以和血，通也；调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通．无非通之之法也” 。结合先贤络病理论，肺纤维化的具体治法为：①络虚最宜通补 对于肺络痹阻之肺纤维化，“ 通补为宜，守补则谬” ，“ 治当通补络脉” 。所谓通补，“ 初补气血之中，必佐宣行通络之治” ，但应分阴血、阳气亏虚之不同。络虚属阴血虚者，“ 络虚则热” ，治‘’宣通经络，佐清营热” ，“ 甘缓理虚” ，但“ 久病已入血络，兼之神怯瘦损，辛香刚燥，决不可用” ，宜“ 通血络润补，勿投燥热劫液” ，遵张景岳“ 善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭，治宜“ 辛甘润温之补” ，药用当归、熟地、阿胶、白芍、麦冬、南北沙参、山萸肉、枸杞子、女贞子、首乌等，其中沙参“ 甘淡而寒．其体轻虚，专清肺气，因而益肺与肾” ，麦冬“ 补肺金而安肺气” “ 定喘大有奇功” 、“ 助胃补肾，故治赢瘦、短气” ，“ 去瘀生新” 、“ 能散热结而下逆气也” 。阳气虚者当以甘温益气，必“ 辛甘温补，佐以流行经络” ，药用党参、黄芪、白术、黄精、山药、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、已戟天，其中党参“ 力能补脾益胃、润肺生津、鼓舞清阳、振动中气” ，黄芪“ 补正气之虚” “ 内资经脉，外资肌肉” ，“ 逐五脏间恶血” 并适当配伍陈皮、厚朴等行气之品。 ②络痹唯宜辛通 《本草经疏》云“ 五味之中，惟辛通四气” ，叶天士云“ 气辛则通” 、“ 辛香流气” 、“ 辛香走窜” 、“ 非辛香无以入络” ，故治肺络痹阻“ 当辛以通之” ，盖肺络痹阻因于痰瘀互结者，辛之能行气破血逐痰，若兼热毒者，辛之可润。辛以通络，虽有气血之分，但气中有血，血中有气，两者相互储存，不可分割，故行气与活血不可截然分开，正如《内经》所云“ 疏其血气，令其条达，以致和平” ；痰浊宜逐，但更应“ 善治者，不治痰而治气” 、“ 痰兼肺脾” 、“ 虚痰补肾” 等不治痰而治痰之本。化痰药半夏具有化痰散结之功，“ 能消痰涎，开胃健脾⋯⋯下肺气，主咳结⋯⋯气虚而有痰者，加而用之” ，“ 半夏色白而味辛，故能为肺经燥湿之药。⋯ ⋯ 辛中带涩，故能疏而又能敛也。又辛之敛，与酸之敛不同，酸则一主于敛，辛则敛之中有发散之意，尤与肺投合也” ，唯其宜生用其效方宏，一般剂量9～15g并无偾事者，病情缓解后可用法半夏；并根据痰的性质配以它药，如热痰合黄芩、桑白皮、蒲公英、银花等，如半夏配黄芩则治“ 火痰、老痰” ；湿痰陈皮、半夏、厚朴、茯苓等；燥痰合沙参、麦冬、紫菀、杏仁等；寒痰合桂枝、附子等。对于活血药，根据病情的轻重缓急和活血化瘀药作用强弱而择优选用，对于阻痹肺络之瘀血，非三棱、莪术等破血之品不能为功，《医学衷中参西录》指出“ 三棱气味俱淡，微有辛意；莪术味微苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀要药⋯⋯若细核二药之区别，化血之力三棱优于莪术，理气之力莪术优于三棱” ，两者相伍，兼理气化瘀两能，对于瘀血内阻之病，大有良效。在临床使用两者破血消坚之力颇强，若人久服，必至气短、乏力，故须与党参、黄芪、沙参、麦冬等扶正之药相伍，方无克消正气之弊，正如张锡纯所言‘’一切血凝气滞之证，若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血” 、“ 若治瘀血积久过坚硬者⋯⋯必以补药佐之⋯⋯不但气血不受伤损，瘀血之化亦较速” 。 ③搜剔络邪藉虫类 宿疾久病，肺络中痰瘀沉锢，或经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败血凝痰，混处经络，已不是一般草木之品所能取效，必以“ 飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪” 的虫类药以“ 搜剔络中混处之邪” ，松透病根，从而达到“ 血无凝着，气可宣通” 的目的，常用药物有蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕等，其中蜈蚣辛温、全蝎辛平，均具有通络散结之功，其中蜈蚣“ 走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之” ，全蝎“ 走脏腑，行经络” 。“ 为蜈蚣之伍药，其力相得益彰也” ，两者相伍，大能搜剔软化肺络中胶结之痰瘀，以行“ 搜剔络中混处之邪”之功。 |
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