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盼星星盼月亮，本学期第一次经方讲座终于与大家见面啦～本次荣幸地邀请到了史强老师与大家谈谈伤寒体系与临证的统一。史老师现为颐仁青年中医会副会长，中国中医科学院广安门医院第二门诊部主治医师。北京中医药大学2001级针灸推拿七年制毕业生。毕业后致力于将《伤寒论》《金匮要略》理论践行于临床诊疗。精研《伤寒论》《金匮要略》条文，从病机及条文的逻辑联系入手，发掘整理伤寒杂病论的理论体系，并在临床实践中运用反馈，不断提高对该理论体系的认识，努力做到理法方药精准得当。临证近十载，疗效可观，无论寒暑，日门诊量达百人次以上，深受患者好评。  史强老师首先谈到了他对伤寒体系的认识。他认为，《伤寒论》与《金匮要略》两本书的体例其实有着明显差别，而这种差别的形成很有可能是后世受当时流行的学术风气影响，将原文顺序打乱重新编纂的结果，甚至在此过程中可能增补进去了一些内容。那么我们应该如何看待这两本书呢？它们之间究竟有什么联系呢？仅仅从方证对应来运用的话，是不是只学习有方子的条文就足矣？我想答案是否定的。《伤寒论》与《金匮要略》其中的内涵远比我们想象地深。史老师不拘泥于方证对应的阶段，他读《伤寒杂病论》的方法是重视前后条文逻辑关联，整体把握全书体系。他从行文结构上举了一些具体的例子来告诉我们条文的逻辑关联体现在何处。如： “若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视，失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（7）” 寻常我们读到此处时，只会停留在得太阳风温时，不应该再用汗法的层次，从来没有想过如果治错了如何挽回局面，更不用说和其他条文之间的联系。 “伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作甘草干姜汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）” 在29条中，本就是个阴虚有热的表证，与桂枝汤就是逆，此为一逆，此时宜先救其阳气，给甘草干姜汤，再救其阴气，给芍药甘草汤，如果有邪热微结，少少与调胃承气汤，这些方法都是指导我们在第一次犯逆该如何救治。如果再次发汗，那么促命期这样的结果也就显而易见了。 如果仔细研读，《伤寒论》与《金匮要略》中不少条文都可以进行这样的联系，不仅可以丰富治法，还可以掌握不同证之间的转变和联系，从而形成一个完整的伤寒杂病论体系。  有了对伤寒杂病论体系初步认识的铺垫，史老师继续为我们讲解它与临床如何对接和统一。他提出，我们至少要走过三个阶段，先要明白条文逻辑关联，然后建构自己的伤寒体系，最终理论指导临床，达到理论与临证的统一。他说，经方的使用有以下几种临床上常见的“套路”——有方症相应，以症择方；有辨病论治，以病择方；还有虽用经方，不依理法，方冗繁，随症加减的情况。他分别举例以便大家理解，并总结，“经方当然可以加减，但还是要随证加减，随着病机变化加减”。 于是史老师为我们讲解了他的几则使用经方的案例以供参考——  案 一 王左，心下痞，泛酸，纳差，口苦，气急。腹满，大便二三日一行。舌红，苔黄腻略厚。脉弦滑。 处方： 柴胡12 黄芩12 黄连6 法夏12 白芍20 炒枳实12 酒军3 生姜3片 大枣3枚 五剂，水煎服 解析： 病人的主症是心下痞，结合其他的症状，我们基本可以确定以半夏泻心汤为底方，但病人泛酸，口苦气急，又有柴胡证，这个时候我们就要想到半夏泻心汤与柴胡证之间的联系，在《伤寒论》149条中半夏泻心汤本为柴胡证反下而来，是柴胡证的变证，故合柴胡汤与半夏泻心汤，病人又有腹满的症状，考虑少阳与阳明同病，故加酒军成大柴胡汤法。  案二 李右，乙未之春丧亲而大悲，继以家争而生怒。悲怒两端，郁而成疾。悲而不出泪，怒而难泄宣，周身重着，肢挛指急，掌背淤黯。靡靡乎依坐垂首，昏昏然疲软懒言。甚畏于风寒者，时叹息以得胸宽，予以利刃开胸引血方大快然。此情志相催，火郁灼津，而欲作痉者。 处方： 天花粉30 桂枝12 白芍15 炒栀子10 淡豆豉12 炙甘草8 生姜3片 大枣3枚 服二剂，次日复诊，乃为大振，神烁喜言，胸中已畅，挛急亦大缓，掌背之淤黯渐褪，胸胁项背似有残气游走作䐜。 处方： 天花粉30 桂枝12 白芍15 炒栀子10 淡豆豉12 炒枳实10 炙甘草8 生姜3片 大枣3枚 解析： 一诊时，病者出现的症状主要可以归为三个方面，一是情志郁结，这是病因，二是气郁生火，胸中气机阻滞，常叹息，难以胸宽，三是腠理开泄而恶风，且有向痉病传变的兆象，肢挛指急。气机不畅、火郁胸中，从少阳栀子豉汤以开宣透热；甚于恶风，故考虑桂枝汤解肌祛风，再加上有拘急之象，考虑太阳病向痉病的传变，在《金匮要略·痉湿暍脉证并治第二》中有栝楼桂枝汤法，故从之。 二诊中，病者诸症皆效，惟余气机走窜之象，加枳实疏理气机，果愈。  研读《伤寒论》，要钻进去，还要会跳出来。所谓“不读经典法无一可，尽守古法何处着我”，愿我们都能发挥自己的智慧，读出自己的伤寒体系！ 在讲座过程中，大家反响强烈，兴致勃勃，表现出对讲座内容强烈的兴趣，并表示在听了讲座之后对自己研究《伤寒论》和《金匮要略》有了新的启发，经方水平有了长足的提高！ 撰稿：刘钟阳 排版：洑晓哲  |
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