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作者：李雨 单位：北京市朝阳区中医医院内2科 【摘要】眩晕是临床常见病症，早在《黄帝内经》中本病描述为“眩冒”、“眩仆”、“掉眩”等，但无证治方药。医圣张仲景对本病证治多有论述，但相关条文方证分散在《伤寒论》及《金匮要略》多篇章中，本文试以胡希恕六经八纲体系解读本病，将分散性的条文证治以六经归类，以期能展示医圣张仲景对本病的证治的整体性、体系性，展示胡希恕经方体系的简洁实用性。 【关键词】伤寒杂病论，眩晕，胡希恕，六经八纲，体系 眩晕是临床常见病症，《中医内科学》[1]认为眩是眼花或者眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。关于眩晕的病名，“眩晕”一词首见于宋·陈言《三因极一病证方论》，后一直沿用至今。早在《黄帝内经》中本病描述为“眩冒”、“眩仆”、“掉眩”等。在《伤寒论》、《金匮要略》两书中关于眩晕病名主要有“眩”或“冒”，具体描述有：眩，目眩，头眩，颠眩，冒眩，冒，眩冒，苦冒，喘冒，自冒，冒家。 统计《伤寒论》[2]、《金匮要略》[3]两本书中涉及“眩”的条文23条，“冒”的条文16条，共涉及方剂14个。 具体如下：《伤寒论》中涉及眩、冒的条文12条，另2条（64、75）“自冒心”条文与眩晕证无关。其中太阳病篇6条；阳明病篇3条；少阳病篇1条；少阴病篇1条。提及方证3个：67条茯苓桂枝白术甘草汤，82条真武汤，242条大承气汤；另提及刺法的有两条：142、171；无法无方条文7条。 《金匮要略》中涉及眩、冒的条文19条，其中百合狐惑阴阳毒病篇1条，中风历节病篇1条（附方2条），血痹虚劳病篇1条，肺痿肺痈咳嗽上气病篇1条，五脏风寒积聚病篇1条，痰饮咳嗽病篇7条，黄疸病篇3条，妇人妊娠病篇1条，妇人杂病篇1条；共提及方证12个（附方2个）：桂枝芍药知母汤，（附方：术附子汤、续命汤），桂枝加龙骨牡蛎汤，甘草干姜汤，茯苓桂枝白术甘草汤，泽泻汤，小半夏加茯苓汤，五苓散，桂苓五味甘草汤，茵陈蒿汤，葵子茯苓散。无法无方条文7条。 现以胡希恕六经八纲体系解读眩晕证治条文。胡老体系认为六经来自八纲[4]，以病位（表、里、半表半里）与病性（阴、阳），将人体疾病分为六病，即六经或六证。具体为：表的阳证为太阳，阴证为少阴；里的阳证为阳明，阴证为太阴；半表半里的阳证为少阳，阴证为厥阴。胡老体系强调先辨六经、继辨方证，而辨方证是辨证的尖端。以上条文和方药分散在《伤寒论》六经病篇和《金匮要略》各病篇中，并且所出方证以《金匮要略》书中为主。现从症状反应入手，参考以药测证，试以六经八纲体系将其统一解读如下： 1.太阳病（麻黄汤、桂枝汤等） 《伤寒论》“93、太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。”本条因太阳病治不得法，表证未解，出现“冒”证，后面出现“汗出自愈”，因为“汗出表和”，就是表解了，在表的营卫自和了。临床上有些病人反复头昏头晕，同时伴有类似轻微外感的症状，如轻微恶寒发热、头项强紧或头痛、脉浮等，临床治疗时可选桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、桂枝加葛根汤等加减应用，其中麻黄汤、葛根汤治疗太阳表实证，桂枝汤、桂枝加葛根汤可治疗太阳表虚证。颈椎病引起的项强头晕可考虑太阳病。 2.少阳病（小柴胡汤） 《伤寒论》“263、少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”本条是少阳病的提纲证。少阳病为半表半里的阳证、热证，半表半里的邪热不能经表位汗解或经里位泻除，而热性炎上，因此半表里的热邪向人体上部经由头面孔窍外透，口、咽、眼是人体上部孔窍，是少阳邪热外出之所，故有“口苦、咽干、目眩也”。“目眩”意思是眼睛发黑、视物不清，是少阳邪热侵扰所致，少阳病经典方证是小柴胡汤证，临床应用时需结合“寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”等症状反应。 3.太阳少阳并病（柴胡桂枝汤） 《伤寒论》“142、太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦。五六日谵语不止，当刺期门。”“171、太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”这两条讲“太阳与少阳并病”，出现“头项强痛或眩冒”、“颈项强而眩者”，均有“眩”证，治疗给予刺法，并且说“慎不可发汗”、“慎勿下之”。因为少阳病为半表半里之证，其治法在“和”，不可“汗吐下”。现在是太阳少阳并病，“慎勿下之”完全可以理解。 “慎不可发汗”似乎不太好解释，胡老指出《伤寒论》中一般提及“发汗”都是指用“麻黄汤”发汗之意，所以“慎不可发汗”就是不能用麻黄汤的意思，因为少阳病是“血弱气尽”，有表里气血不足的基础，这里合并的太阳病就不能用麻黄汤了，但可以用桂枝汤来调和营卫。所以，若从方药角度，本人认为可以用柴胡桂枝汤，以小柴胡汤和少阳，以桂枝汤和营卫。但条文中讲还有“头项强痛”、“颈项强”的情况，所以用小柴胡汤合桂枝加葛根汤可能更合理。 4.阳明病（大承气汤、茵陈蒿汤） 阳明病是里位的阳证、热证、实证，包括在里的实热、湿热、瘀热等，里位邪实浊热内蕴，上干脑窍，导致眩晕。《伤寒论》与《金匮要略》中有相关条文4条，提出两个方证。 《伤寒论》“198、阳明病，但头眩不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。”胡老认为这里“但头眩不恶寒”纯粹是里热，热邪攻冲脑窍则作“头眩”，“由于热上亢的厉害，一旦波及肺则咳，又热又咳，嗓子因咳而伤，故痛。”[5]。本条文未出方证，胡老讲座中也未提及处方。本人认为可选用白虎汤，若咳而咽痛，加桔梗，或者直接合用小柴胡汤。 《伤寒论》“242、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”本条要点是里有“燥屎”，“大便乍难乍易”难时应该是大便干结表现，“时有微热”说明外热不显，里热攻冲为主，往上影响肺脏则作“喘”，再往上影响脑窍则作“冒”，治疗当予“大承气汤”通腑泄热，邪热泄越，不得上冲，“喘冒”自解。 《伤寒论》“195、阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”（同《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇第3条）《金匮要略·黄疸病脉证并治》“13、谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。”这两条讲阳明里位湿热证，出现“脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩”、“食即头眩”，脉迟因为里面有湿邪，虽然阳明病能食，但因湿邪阻滞，故“食难用饱”，因为饮食加重里位湿邪，湿热合邪上蒙而致“头眩”。此处诊为湿热谷疸，处方予茵陈蒿汤清热利湿。 5.少阴太阴合病（真武汤） 《伤寒论》“82、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”本条原本是太阳病合太阴病（里位有水饮），此时正治应该是解表同时利水，如果单独“发汗”会激动里位水饮，水饮凌心则出现“心下悸”，水饮上冲脑窍则“头眩”，并且本条因用麻黄汤“发汗”伤及阳气，成为阴证虚证，出现“身瞤动，振振欲擗地”，由太阳病转成表阴之少阴病，所以成了少阴太阴合病之真武汤证。真武汤中以生姜、附子振奋阳气解少阴之表，以茯苓、白术、芍药化太阴里位之水饮。 《伤寒论》“297、少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。”本条本是少阴病，但并于太阴出现里虚寒下利症状，成了少阴太阴合病，因为病情较重，胃气不复，精气泄尽而利止，此“下利止”不是病情向愈，而是病情恶化，津血大亏，血虚不足以奉上出现“头眩，时时自冒”，是虚脱衰竭的现象，故为死证。 6.少阴太阴阳明合病（桂枝芍药知母汤） 《金匮要略·中风历节病脉证并治》“8、诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本条为历节病桂枝芍药知母汤证，为少阴太阴阳明合病，“肢节疼痛，身体尪羸”为表证之阴证，即少阴病，方中以桂枝加附子汤更加麻黄、防风对治；“脚肿如脱”为太阴病水饮证，更加白术对治；“头眩短气，温温欲吐”是胃中水饮为患，故重用生姜化水气止呕吐。知母对治阳明里热，也能利水消肿。本方证是主病是历节病，“头眩”只是其里位水饮并发所致。 7.阳明太阴合病（泽泻汤） 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“25、心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”本条“心下有支饮”，必有太阴病里位水饮证，再以方测证，泽泻汤由泽泻5两和白术2两组成，《神农本草经》载“泽泻，味甘，寒”，说明泽泻可以清热，且泽泻汤以泽泻5两为君，故本证非单纯里阴证，当有里位的阳证热证，即有阳明病，故以方测证，以胡老的体系可以认为本证为阳明太阴合病。 8.太阳太阴合病（苓桂术甘汤、桂苓五味甘草汤） 《伤寒论》“67、伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“16、心下有淡饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”这两条是苓桂术甘汤证治疗“头眩”“目眩”证条文。以67条为主来分析，本来是太阳伤寒证合并太阴里位水饮病，因为“吐、下”误治，伤及胃气，致胃虚（心下逆满），表又不解（气上冲逆），成了太阳表虚证合病太阴水饮证。苓桂术甘汤以桂枝解表降冲逆，以甘草补胃虚，以茯苓白术里位水饮。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“36、青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与桂苓五味甘草汤，治其气冲。”这条讲本是太阳太阴合病之小青龙汤证，经小青龙汤治疗后，部分已解，仍有少量水饮（寸脉沉，小便难，时复冒），但出现津血不足的表现（尺脉微腻，手足厥逆，手足痹），还有表不解冲气上逆表现，故用桂苓五味甘草汤，以单味茯苓除剩余的少量水饮，以甘草补津血，五味子补不足并能止咳，以桂枝解表降冲逆之气。 9.太阳阳明太阴合病（五苓散） 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“31、假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而颠（癫）眩，此水也，五苓散主之。”本条讲用五苓散治疗癫痫病，病者癫痫发作伴有口吐涎沫、头晕目眩症状。“此水也”说明此证必以太阴里位的水饮为主，故方中有大队利水药，包括泽泻、茯苓、白术、猪苓。根据《伤寒论》相关条文，五苓散证还当有“脉浮数、烦渴、渴欲饮水、水入则吐、小便不利”症状。“脉数、烦渴”当为阳明里热证，并且方中用量最大的是甘寒的泽泻，可对治阳明里热。关于桂枝，其能解表除热，又能降水饮冲逆而止癫眩，从脏腑经络角度其可入太阳膀胱经助膀胱气化，治疗小便不利。以方测证，五苓散证当为太阳阳明太阴合病。 10.太阴病（甘草干姜汤、小半夏加茯苓汤、葵子茯苓散） 太阴病为里位虚证、寒证，或有里位水饮证。 《伤寒论》“366、下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。”本条为太阴病里虚寒下利证，“下利清谷”说明腹泻症情较重，又“其人面少赤，身有微热”为“其面戴阳”，有虚阳上越的表现，当是危急重症，预后当不佳。但中间说“郁冒汗出而解”，可能中间出现胃气来复，“郁冒汗出”当为眩瞑反应。此证治疗当用四逆汤方。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“5、肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”本条为单纯的太阴病里位虚寒水饮证，“吐涎沫、不渴、遗尿、小便数”均为寒性水饮表现，“病淡饮者当以温药和之”，此条用甘草干姜汤最合此理。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“30、卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。”本条为太阴病水饮证，病人表现为“呕吐、心下痞”，小半夏汤中半夏能下气消痞，生姜化饮止呕，因为其伴有“眩悸”症状，故加茯苓利水治眩定悸。 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“8、妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”本条是妇人妊娠期间出现了水肿病，伴有身体沉重、小便不利，还有“洒淅恶寒”的表证，又“起则头眩”，胡老[6]认为可以用苓桂术甘汤方治疗，但用葵子茯苓散比较安全，葵子是个强壮性的利尿药，有补津血的作用，尤其妇人妊娠时需要照顾津血不足的特点。 小结：以胡希恕六经八纲体系将仲景论中眩晕证治条文归类整理，能比较清晰地展示仲景论治思路，但仍有部分条文解读不太完美。另外，实际临床中眩晕病症还有部分方证在原条文中未能体现，比如厥阴病上热下寒的柴胡桂枝干姜汤证，太阴病寒饮上逆的吴茱萸汤证，也是眩晕病临床常见方证。 掌握六经八纲体系，即可把握整体观念，实践辨证论治，在体系基础上进一步精研方证，“方证为辨证之尖端”，才能真正地用好经方，解决临床实际问题！ 参考文献： [1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:297. [2]伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,钱超尘、郝万山整理,2005 [3]金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,何任、何若苹整理,2005 [4]经方医学:六经八纲读懂伤寒论[M].北京:中国中医药出版社,胡希恕注按,冯世伦解读,2014:4-6. [5]胡希恕伤寒论讲座[M].北京:学苑出版社,胡希恕讲述,鲍艳举等主编,2008:329. [6]胡希恕金匮要略讲座[M].北京:学苑出版社,胡希恕讲述,鲍艳举等主编,2008:366. 作者简介：李雨，男，中医学硕士，主治医师，研究方向：中医内科脑血管病。 |
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