关于《伤寒论》第（148）条中“阳微结”的困惑与思考

      在《胡希恕伤寒论讲座》一书中，胡老讲解此条条文时，说“这一段很不好懂”，（胡老在书中讲到将“脉虽沉紧”改为“脉虽沉细”更为合适），初读此书的时候大概觉得都很难懂就没有格外重视，直到后来慢慢发现有些地方说这里有歧义，且随着跟诊的时候遇到一些病例，确实如此，对于这一条文的理解在书中是相对麻烦的。

在解析的时候，书中说此条的“阳微结”所用方剂为小柴胡汤，将病位定在了“三阳合病”或“半在里半在外”的太阳阳明合病（微恶寒而非少阴证——有表阳证未解，大便坚——里有阳证之实但脉不大）（口不欲食——像少阳证，但由于少阳证的诊断一般都是排除法故此处无法断定少阳证）。

在学习《胡希恕伤寒论讲座》时我觉得小柴胡汤应该是正确的，但为什么后来又有说法说这里应该是柴胡桂枝干姜汤呢？

在向老师提问关于此处的理解后，老师给出的答案是柴胡桂枝干姜汤。他说在胡老晚年的的笔记中，胡老认为此处不应是小柴胡汤，而应是柴胡桂枝干姜汤，因为所谓“阳微结”其实是寒热错杂的“结”，而之所以“大便坚”也是因为津液不足，所以柴胡桂枝干姜汤更为合适，因此在跟诊结束后我想通过进一步学习条文来加深理解。

我们可以分别代入两种方剂，用假设法来推演一下：

一、我们假设（148）是小柴胡汤：已知应用小柴胡汤起到的是“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解 ”（230）的作用，这是少阳病柴胡证无里实的不大便。为什么无里实？因为此（230）条是“舌上白胎”，结合条文（221）中的“舌上胎者，栀子豉汤主之”（已知栀子豉汤是有实热但未结成实的阳证热证，且舌上胎是白胎），故此处胃中不实，即（230）小柴胡汤证无里实。（230）中也有“结”，但这个“结”是柴胡证正邪交争“结于胁下”的“结”（“胁下坚满”），胸胁有结影响了上焦的津液向下输布。因此，此处虽是无里实的少阳证但是却会有“大便坚”的表现。而且小柴胡汤中未提到有表证，若是表证和半表半里同病，当是应用（146）柴胡桂枝汤更为合适。

因此出现了矛盾，书中解析（148）阳微结的时候说这里是既有表证又有里结实的阳证，但小柴胡汤不符合此处的设定，而且若是三阳合病也不能按照（99）用小柴胡汤，因为那里的三阳合病中阳明只表现出了“手足温而渴”的热相，尚未成结实。所以小柴胡汤并不那么正确。

二、我们假设（148）是柴胡桂枝干姜汤：第（147）条柴胡桂枝干姜汤，经历了“已发汗而复下之”的汗后误下，使得病人丧失津液；同时误下还使得“气上冲”；“此为未解也”的“未解”我理解是表证在经历首次的发汗后未完全解除（具体可见第（42）-（45）条中有类似的描述），津液丧失+气上冲+外证未解，是明显的桂枝指征。因此柴胡桂枝干姜汤中有桂枝是符合（148）阳微结的表阳证未解的。而其中有柴胡，柴胡用量是半斤3服（同小柴胡汤）较大，且柴胡是苦平“去肠胃中结气”；有瓜蒌根四两，可以缓下补津液，滋阴；牡蛎咸寒；故方中的瓜蒌牡蛎都可以去里实，解决大便难，这也符合了阳微结有里实的表现。

因此，综上所述，按照书中对条文症状的解读（建立在“阳微结”是太阳阳明合病的基础上）柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤相比较，前者更为符合方证。

参考书目：胡希恕.胡希恕伤寒论讲座[M].学苑出版社，2008.

（个人学习心得，仅供大家参考，希望能和大家一起学习，共同进步~）

附上封面的雪山风景照~（夹带私货jpg.）：