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柴胡桂枝干姜汤 柴胡桂枝干姜汤是厥阴病的代表方证。需要和小柴胡汤结合来理解学习。 柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤的关系
柴胡桂枝干姜汤可以看做由小柴胡汤加减而来。二方都有柴胡黄芩清热，小柴胡汤中有参姜草枣益气养血，照顾到半表半里的血弱气尽、腠理开、结于胁下的病机。而柴胡桂枝干姜汤用桂枝干姜甘草辛甘化阳，说明属于阴证。如果阳气不虚，不是阴证，为何要用桂枝干姜温阳呢。 柴胡桂枝干姜汤有栝楼根、牡蛎，天花粉有润燥清热滋阴作用，牡蛎咸寒有清热养阴作用，针对的是里热津伤，条文中表现为：胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。所以柴胡桂枝干姜汤方证，既有半表半里的热，还伴有津伤，说明热的程度要比小柴胡汤更重。牡蛎有重镇安神作用，临床中柴胡桂枝干姜汤方证，如果有眠差梦多者，常常加入生龙骨配合生牡蛎重镇安神。 小柴胡汤中有半夏，柴胡桂枝干姜汤没有半夏，是因为不呕故去半夏，如果胃部症状明显，胃虚水饮，半夏仍然可以加入。 对于柴胡桂枝干姜汤，也可以这么理解。仲景治疗一个小柴胡汤证的患者，患者不呕，去掉了半夏，有津伤，加牡蛎花粉，这个患者在血弱气尽基础上，陷入于阴证，参姜草枣力度不够，去之，加入桂枝干姜温阳。即柴胡桂枝干姜汤方证。 小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证厥阴病，其主要变化在桂枝干姜。柴胡桂枝干姜汤去掉了桂枝干姜，是治疗半表半里阳证的少阳病，加入的桂枝干姜，就是治疗半表半里阴证的厥阴病。 柴胡桂枝干姜汤条文解析 147．伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两， 炙 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。 伤寒五六日，已发汗而复下之，说明经过发汗和下之的错误治疗，伤阳气伤津液，一方面由表证陷入于半表半里证，出现了半表半里证的标志性症状胸胁满微结、往来寒热、心烦。一方面由阳证陷入于阴证，小便不利是阴证阳虚、津液不足的表现。 小柴胡汤的四大症是往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。本条的胸胁满微结、往来寒热、心烦，指出病位在半表半里。头汗出，是里热表现。热逼迫津液外泄而汗出。里热越重，汗出的越重。比如阳明腑实证大承气汤方证，可见到手足濈然汗出。条文强调的是但头汗出，说明只是头部汗出，胸部以胸部以下并无汗出，存在半表半里气机郁滞。热邪伤津则口渴。不呕说明没有水饮，去半夏。 把本条看做一个案例，胸胁满微结、往来寒热、心烦，确定这是一个半表半里证，同时经过错误的发汗、下之，陷入于阴证，故属于厥阴病。柴胡桂枝干姜汤的方名中，柴胡强调是半表半里、桂枝干姜强调的是阴证。 148．伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 326．厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。 本条和第147条的开头是一样的，伤寒五六日，说明不是病程的初起阶段，头汗出、微恶寒，看似有表未解，但实际上这个不是表证，而是陷入于阴证的阳虚表现，因为微恶寒，手足冷、口不欲食、脉细、脉沉，说明这是一个阴证，虚寒不足的表现。 心下满是气机郁滞，类似于心下痞，邪之所凑其气必虚，口不欲食，就像第326条说饥而不欲食。大便硬不是阳明病，大便硬、脉细、脉沉，是阴证的津液不足肠道干燥的大便硬。 此为阳微结，是个难点。胡希恕先生解释为大便鞕。冯老解释为阳气津液微结。 结是郁结的意思，论中有结胸证，第147条有胸胁满微结，本条的阳微结，阳指的就是第147条的胸胁满的半表半里证。半表半里的阳热微结，微是微小的意思，虽然有热，相对轻，整体属于阴证。 把条文看做一个案例，核心意思是： 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，脉虽沉紧，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 解释1：此为阳微结，必有表，复有里也，此为半在里半在外也。 解释2：脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里， 解释3：脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也， 这三个解释，不确定是仲景自己的解释，还是后人的注解被混杂进入正文。总之，我们把本条看做一个案例，刨去解释性的内容，核心的症状即： 伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，脉虽沉紧，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。 伤寒五六日……心下满，口不欲食，指出病位在半表半里。微恶寒，手足冷，脉细者，脉沉紧，属于阴证，机体功能沉衰不足。头汗出，也是半表半里上热的表现。故确定是半表半里阴证的厥阴病，上热下寒。条文虽曰可与小柴胡汤，但小柴胡汤是半表半里阳证，本条实际是半表半里阴证，与小柴胡汤并不合适，所以冯世纶教授通过研读胡希恕先生的笔记，认为胡希恕先生晚年提出来，不如柴胡桂枝干姜汤贴切。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才；师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师；师从全国名中医庞国明教授；师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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