大姨妈，你为何爽约了？

尴尬的化验单

一天中午，笔者脱下白大褂准备下班。掏出兜里的手机一瞧，微信上有条未读消息。曾在本院实习的郭同学，发来两张她朋友的化验单，让我看看。

浏览一遍后，我有点蒙圈了。第一张甲功化验单显示，T3和T4等前四项均偏低，而TSH却正常。呈现非常罕见的“继发性甲减”的模式。

再看性激素六项的化验单，则更是感到一头雾水。促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）均小于检测下限，而其余几种激素则基本正常。

通常，我们遇到的FSH和LH均很低的结果，一般都是来自孕妇。但此份结果中，孕酮很低。所以，不可能是怀孕导致的FSH和LH降低。

那会是什么情况，导致这么离奇的两份结果呢？

我脑海中冒出了一种较为罕见的病症——席汉氏综合征（Sheehan’s syndrome）。它是由于产后大出血，导致垂体梗死。使垂体功能减退，从而出现无泌乳、闭经、甲减等情况。

该病的检验结果中，会出现FSH和LH等明显偏低；T3和T4等甲功四项偏低，但TSH却不升高的继发性甲减模式。

因此，我试探性的问了句：“这名患者生过孩子？”

而郭同学的回复却是：“她还没结婚呢。”

那难道是脑外伤等，造成的垂体功能减退？但得到的回复却依然是no。

想到这里，我基本就“检驴技穷”了。脑袋中一片空白，完全想不出是什么样的病症，会导致如此奇葩的结果。

但是，假如就这样回复郭同学，说我搞不懂这两张化验单。实在显得我这个曾经的带教老师，水平太low。所以，我决定再问问患者还做了哪些检查，又为何就诊。兴许能发现一些诊断线索。

郭同学回复说，这名患者（以下称为王姑娘）还做了超声妇科检查，结果正常。

但对她为何就医，郭同学却支支吾吾，并不回答。还非让我就根据这两张化验单，说说到底是啥诊断。

见此情景，我动之以情，晓之以理。并搬出名人名言“单单靠化验单下诊断，无异于耍流氓一般。”

郭同学这才尴尬的说道：“这个姑娘不来大姨妈半年……”

哦，原来如此。这个嘛，我一个男的，就更加没经验了……

柳暗花明

此时，郭同学又问：“严重吗，该怎么办？”

我只能含糊的回复：“现在看，很像是垂体功能减退导致的。当然，只有进一步明确诊断，才好说怎么办。或许，可以做个头部的核磁之类，看看垂体如何。她不是去看医生了吗，大夫难道没诊断吗？”

郭同学：“她做了超声和那两项化验，拿着结果去给医生看。但医生啥也没说，又让她做肛超（经肛门的超声检查，一般用于未婚女性）。她不想做，就回来了。”

我还是找不到什么头绪。就比较随意的问了句：“她的身高体重如何呢？”

郭同学回复：“身高173，100斤过一点儿，非常瘦。”

咦，似乎有点线索了。我追问道：“她减肥节食的很厉害？”

“不是，但她每天吃的很少。食堂做饭的阿姨说，她的饭量刚刚能活命”郭同学回复说。

啊哈！此时，我感觉神医附体一般，灵光乍现（此处省略各种形容词100字），恍然大明白了！

急忙回复到：“她的问题不在垂体上，而应该是厌食导致的！把饭吃起来，大姨妈应该就能正常了。”

做一名女吃货是何等重要

看到这里，各位看官，可能要心生疑窦了：笔者是莆田系的吧，随口胡编啊。大姨妈来不来，怎么会和吃饭多少有关系呢？

大家稍安勿躁，且待俺慢慢道来。

其实，当说到王姑娘很瘦、饭量很少时。我马上把这个情况和她闭经半年联系起来，并非是神医附体。

而是恰巧在这之前，我在网上听过一个关于性激素六项解读的讲座。而在讲座末尾，演讲者简单举了一例闭经、且FSH和LH均小于检测限的例子。而最后的诊断是，患者减肥节食导致的闭经和这种检验结果。

说到闭经，这是一种较为常见的妇科病症。可分为两大类：原发性闭经和继发性闭经。^[1] 原发性闭经一般是由于遗传或先天性发育异常导致的。表现为超过16岁，而无月经来潮。

而继发性闭经，则是正常月经建立后，又停止6个月以上。一般是由于下丘脑、垂体等分泌的相关激素异常导致的。

而长时间节食导致闭经的机制，较为复杂。简单来讲就是：当人体的能量摄入长期不足时，会导致由结缔组织细胞分泌的瘦素（Leptin）等含量下降，进而导致下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（GnRH）下降，由此使垂体分泌的LH和FSH降低，从而就会出现闭经。^[2] 

之后，通过进一步了解王姑娘的基本情况。更加证实了长期的能量摄入不足，应当是她闭经半年的“罪魁祸首”。

她的体重指数（BMI）仅为17.3，属于偏瘦。虽然没有刻意节食减肥，但她一直都吃住在工作单位，由于感觉单位食堂的饭菜难吃，所以每天吃的都很少。

她一般不吃早餐，午餐基本只吃一小碗饭，晚餐也只吃小半碗，或者干脆不吃。水果、零食等也很少吃。而有时甚至“半包方便面”，就能凑合过一天。

在体育运动中，有一种被称作“女运动员三联征”的情况。该三联征包括进食障碍、闭经和骨质疏松。

其主要的致病原因是，女性运动员训练、比赛的能量消耗很大。同时，一些运动项目要求运动员保持“完美”的体形。因此，她们的能量消耗与摄入，往往长期不平衡。时间一长，就出现了月经紊乱、闭经，骨密度下降、乃至骨质疏松等表现。^[3] 

王姑娘的情况，与此三联征颇为相似。虽然，她不是刻意的减肥节食。但由于她每日饮食过少，摄入的能量远不及工作和生活中消耗的。因此，时间一长，就出现了大姨妈“爽约”的情况。

但遗憾的是，王姑娘的接诊医生并未注意和询问，她的日常饮食等情况。

那么，如何将王姑娘的性激素结果，与席汉氏综合征相鉴别呢？

我们来看一看，真正的席汉氏综合征患者的性激素结果，就一目了然了。从下图中可以看到，虽然席汉氏综合征的患者，其FSH和LH也下降，但催乳素等也是明显偏低的。这与王姑娘的性激素结果模式，显然是不同的。

再好的草地，也会有瘦马

那么，怎样解读王姑娘的甲功结果呢？

其实，当了解到她长期饮食不振后，再去看她的甲功结果。我才恍然大悟，她的结果根本就不是“继发性甲减”呀，而是“低T3/T4综合征”！

低T3/T4综合征是指在一些严重的非甲状腺疾病（如严重感染、尿毒症等）或长期饥饿过程中，会出现T3/FT3首先下降，而T4/FT4、TSH正常，或也跟着下降的情况。这种甲状腺激素浓度的下降，可以看做是人体在疾病状态或能量供给不足时的，一种自我调节与保护机制。^[4] 

仔细分析王姑娘的甲功结果，可以发现，其T4结果68 nmol/L，是参考下限（66 nmol/L）的1.03倍，而T3结果为1.10 nmol/L，则是参考下限（1.3 nmol/L ）的0.84倍。

也就是说，王姑娘的FT3和T3下降程度，大于FT4和T4下降程度。这符合低T3/T4综合征的典型表现。

而反观下面的席汉氏综合征患者的甲功结果。我们可以发现，她的FT4和T4的下降程度，要大于FT3和T3的下降程度。比如，她的T4结果9.36 nmol/L，是参考下限的0.14倍，而T3结果0.35 nmol/L则是参考下限的0.27倍。

因此，席汉氏综合征患者的甲功结果，才是真正由于垂体功能减退，使TSH分泌不足，造成的继发性甲减。

那为何笔者一开始，会把王姑娘的甲功结果，解读成继发性甲减，却没有想到低T3/T4综合征的可能呢？因为，我落入了两个自己设定的“陷阱”中。

一是，因为我们平常遇到的低T3/T4综合征，绝大多数都来自住院患者。而门诊患者中，此种综合征极为鲜见。^[5] 因此，我在潜意识中默认，门诊患者中不会出现低T3/T4综合征。

二是，虽然曾看到书上说，在长期饥饿状态下，也会出现低T3/T4综合征。但我以为现在天下太平，没有饥荒，不可能有长期饥饿的人呢。所以，就在脑海中自动屏蔽了这种情形。但没想到的是，“再好的草地，也会有瘦马。”

反思

从以上案例中可以看到，患者的病史、个人史等信息，对于做出准确的临床诊断十分关键。不结合患者的症状、病史等，而想单凭一纸化验单，就做出诊断，无异于缘木求鱼。

详细的问诊，不仅是临床诊断中的第一个环节。同时，也往往是获得关键线索的最重要途径之一。而且，只有通过详细的问诊，也才能更加有的放矢的，进行针对性的辅助检查。

但是，现在一些医生却忽视了这一“法宝”，过分依赖检验等各类辅助检查。往往三言两语，就打发患者去做一堆检查。

而碰到不典型或与自己预期不符的检验结果，却不能仔细分析解读，贻误了患者的诊治。上述王姑娘的遭遇，便是一个例子。当然，笔者这么说，有班门弄斧之嫌，就此打住。

同时，对上述案例中检验结果的解读。也提示我们，在各类结果的分析过程中，一定要“脑洞大开”。决不能囿于原有的几种套路，迷信某一本书和前人的所谓“经验”。