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天津市泰达医院 李青 人体的新陈代谢每天产生大量的废物，绝大部分废物通过肾脏滤过后随尿排出体外。如果肾功能减退，代谢废物就会在体内蓄积，血浓度也会升高，所以临床上通过测定代谢废物的血浓度来评估肾脏的功能。其中对肾功能最有价值的指标是血肌酐。 一、血肌酐升高就意味着肾功能减退 肌酐是肌肉的代谢产物，一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。血肌酐的正常值为：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L，不同的检验机器有不同的标准值，是否正常参考化验单给出的标准值提示。 肌酐的来源：内源性肌酐来自于人体自身肌肉的新陈代谢，而外源性肌酐来自于肉类食物在体内的代谢。一般来说，人体自身肌肉的代谢是稳定的，如果饮食习惯变化不大，肉类食物的摄入量也稳定，那血肌酐的生成是比较恒定的。 肌酐的排泄：肾脏是肌酐排泄的主要器官，肌酐由肾小球滤过后经肾小管排出体外，肾小管基本上不回吸收，也不再分泌。 由于血肌酐每天产生的量是相对恒定的，排泄途径也是相对单一的，从肾小球滤过后不受肾小管的影响，影响血肌酐水平的只有肾小球的滤过能力。也就是说，血肌酐水平能基本反映肾小球滤过率（也就是肾功能），所以，临床上用血肌酐值来评价肾功能，血肌酐升高就意味着肾功能减退。 二、血肌酐升高主要见于哪些疾病？ 血肌酐升高不是由某一种疾病引起，而是各种肾脏病的最终结局。早期血肌酐轻度升高，随着病情的加重，当血肌酐升高到一定水平（通常大于707μmoI/L），或者肾小球滤过率降低到一定程度（通常小于15ml/min），就称为终末期肾病，也就是通俗说到尿毒症。 血肌酐的升高大多是逐渐发生的，称慢性肾功能衰竭；个别情况下，血肌酐会快速升高，称急性肾功能衰竭。今天我主要介绍慢性肾功能衰竭。 三、怎样才能有效的降肌酐？ 一般来说，慢性肾功能衰竭是不可逆的，慢肾衰导致的血肌酐升高是很难降下来的，积极治疗的目的避免血肌酐进一步升高。 针对血肌酐的生成和排泄途径，临床上常采用下列途径降肌酐： 1、严格的饮食控制：对血肌酐升高者，一般要求低盐低脂优质低蛋白饮食，以减少食物中的肉类所产生的肌酐。这主要包含两个意思： 第一，优质蛋白：何谓优质蛋白？必需氨基酸（人体不能合成，只能通过食物供应的氨基酸）含量高的蛋白质就是优质蛋白，牛奶、鸡蛋、精肉、鱼肉等都是优质蛋白。过去认为，黄豆和豆制品是植物蛋白，慢肾衰患者禁止使用，根据新出台的国家标准，黄豆及豆制品也是优质蛋白，慢肾衰患者也可以食用。 第二，低蛋白：轻中度慢肾衰患者，每日蛋白质的摄入量不超过0.8g/kg；重度肾衰患者，每日蛋白质的摄入量不超过0.6g/kg。举一个例子：每天主食4两，鸡蛋一个，瘦肉1两，牛奶半斤等。一天的优质蛋白食物要均匀分配到三餐中，不要集中在一顿吃。 临床上经常遇到血肌酐能常年保持稳定的患者，他们的秘诀不单是药物治疗的效果，而是很大程度上取决于他们能够自觉的严格控制饮食。所以我经常说，患者自己也是最好的医生。 优质低蛋白控制的原则是：既不给肾脏增加负担，又保证人体营养的需要。但在临床具体实施中，也经常会遇到这样的矛盾：一是严格控制蛋白的需要，二是患者本人营养的需要。如何解决控制与需求的矛盾，操作起来的确较困难。所以，有时候不得不借助一些药物。 2、复方α酮酸：这是一种不含氮的多种必需氨基酸组合，进入人体后与代谢废物中的氮结合转化成必需氨基酸，所以也有降尿素氮的作用。在严格控制饮食的情况下，服用α-酮酸片，既可减轻肾脏负担，又能保证营养供应。但是，这种药比较贵，患者可以根据自己的经济状况进行选择。 3、加速肠道途径清除肌酐：正常的情况下，仅少量的血肌酐从肠道清除。但肾功能下降后，从肠道清除的血肌酐会明显增多，有学者认为，慢性肾衰竭发生后，20%或更多的血肌酐从肠道清除。所以，加速从肠道途径清除肌酐也是一个降肌酐的措施。 目前临床上常用于降肌酐的肠道吸附剂为包醛氧淀粉，但必须大剂量使用才能达到吸附作用，个别人因此会出现胃肠道反应。中药大黄灌肠也有一定的作用。 此外，为了达到更好的吸附效果，还可以用结肠透析机用上述药物灌肠。 4、透析治疗：当血肌酐升高、肾功能下降至尿毒症后，还可以进行透析治疗，包括血液透析和腹膜透析。透析是最有效的降肌酐措施，但透析本身也带来许多问题，应严格掌握透析指证。 四、有效保护残余肾功能 其实，降肌酐只是慢性肾脏病治疗的中期目标，慢性肾脏病治疗最终的目的是延缓肾损害，保护残余肾功能，防治心脑血管并发症的发生。 1、严格控制高血压、控制尿蛋白 持续的血压升高以及大量蛋白尿是肾功能恶化的罪魁祸首。所以，控制血压、降低蛋白尿是各种肾脏病最核心的治疗和延缓肾功能下降的最主要措施，应贯穿于整个肾脏病治疗的始终。通俗的说，要想保肾，必须控制血压、降低蛋白尿。 一般而言，慢性肾脏病血压的控制目标为130/80mmHg以下，尿蛋白的控制目标是越低越好，一般掌握0.3g/d以下。 首先，首选沙坦类（ARB）或普利类（ACEI）降压药：这两种药不仅降压，而且降尿蛋白和延缓肾损害，是慢性肾脏病的首选用药。作为降尿蛋白使用，用量要更大一些。如果出现血钾升高和双侧肾动脉狭窄，应停药或避免使用。 其次，应联合用药。为达到降压目标，常需要3-4种降压药联合使用。联合用药依次选择利尿剂、第三代钙拮抗剂（氨氯地平）、β受体阻断剂和α受体阻断剂等。 2、贫血、钙磷代谢障碍的治疗 肾脏产生促红细胞生成素促进红细胞的生成，肾脏活化维生素D帮助钙的吸收。所以，慢性肾功能衰竭（一般GFR＜60ml/min＝后会出现贫血，低钙、高磷和骨质疏松等并发症。这些并发症一方面降低生活质量，另一方面还会导致血肌酐升高，加重肾衰的进展。因此也必须积极治疗。 纠正贫血：皮下注射人工合成的促红细胞生成素，同时，还应静脉或者口服补充铁剂。促红素的剂量以及铁剂的剂型应根据血色素水平在医生的指导下应用。 治疗肾性骨病：补充钙剂，唯一推荐的补钙药为钙尔奇D，同时口服维生素D制剂等。严格限制含磷高的食物如肉食、动物内脏、肉汤等，必要时使用降磷药物。 3、避免伤肾因素 感染，劳累，血压居高不下，慢性心衰等重大躯体疾病，不恰当的使 用某些药物比如解热镇痛药、抗菌素、中药等，都会导致血肌酐升高，加速肾功能的下降，所以患者应尽量避免上述因素。 |
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