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案例分析 患者，男，67岁，退休工人，因“反复咳嗽5年余”就诊。 病史采集 患者5年余前出现咳嗽，呈阵发性，干咳为主，受凉或感冒后易出现，夜间咳嗽明显，有鼻炎病史，已戒烟7年。常当作“感冒”治疗，口服过“头孢类药物、青霉素类药物、左氧氟沙星、福尔可定口服液”等，治疗效果均不佳。 分析 患者咳嗽＞8周，为慢性咳嗽，初步考虑为呼吸系统非感染性疾病引起的咳嗽。 体格检查 根据初步分析，重点检查上呼吸道和胸肺部。体格检查未发现明显阳性体征：鼻腔无明显充血水肿、肺部听诊无啰音等。 分析 根据体格检查，更加怀疑患者为非感染性疾病，排除鼻后滴漏综合征引起咳嗽的可能。 辅助检查 为进一步确诊，需要鉴别咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎等，需要先行肺功能+激发试验检查，必要时加做呼出气一氧化氮(FeNO)检测。 分析 肺功能提示最大通气量稍下降，激发试验阳性，FeNO 55 ppb。确诊该患者为咳嗽变异性哮喘。根据哮喘全球防治创议(GINA)，给予患者支气管扩张剂和糖皮质激素(布地奈德福莫特罗吸入剂)治疗，1周后患者症状缓解，维持用药1个月，随访半年无复发。 咳嗽接诊程序 病史采集 主要采集咳嗽持续的时间、时相、性质、音色、诱发或加重因素；明确体位和季节变换等影响因素；辨清伴随症状，如是否伴咳痰，咳痰量、颜色及性状，此外应关注发热、鼻塞、流涕、胸痛、反酸等；了解患者职业和环境暴露史、吸烟和用药史、相关疾病史。 体格检查 除胸肺部的基本体格检查(视触叩听)外，还必须根据病史提供的线索，重视鼻窦部的按压、心脏的听诊、上腹部的触诊。 辅助检查 根据病史和体检的资料，从简到易，有针对性地进行相关检查。如慢性咳嗽高度怀疑鼻后滴漏综合征时，应该先行鼻腔常规检查，再考虑行鼻镜和鼻窦CT检查；如怀疑肺结核，应先行痰检和胸片检查；如考虑哮喘，应行肺功能检查、FeNO，必要时行激发试验。 咳嗽治疗的常见误区 一咳就消炎 咳嗽产生的最常见原因是感染，但上呼吸道的感染多是病毒感染，如普通感冒、流行性感冒、咽炎、支气管炎等。而“消炎药”对病毒没有任何作用。 一咳就镇咳 镇咳药对于一般的咳嗽是有效的，右美沙芬、福尔可定、可待因的确能有效镇咳。 但不管是外周性镇咳药还中枢性镇咳药，多通过抑制咳嗽反射的各环节起作用，这容易产生3个不良后果： ①掩盖病情，病因未根除，停药后咳嗽仍存在，病情有恶化的可能； ②对年老体衰者，由于镇咳后气道分泌物不能排出，易导致呼吸道阻塞，甚至窒息； ③有些中枢性镇咳药长期使用易成瘾。 一咳就化痰 化痰的主要作用是通过增强气道腺体的分泌和药物分解痰液中的黏性成分，将痰液变稀变薄，从而容易咳出。如果咳嗽产生的原因不是气道的清除能力或气道腺体分泌能力不足，化痰只会使人体对药物的敏感性下降。 一咳就雾化 雾化治疗将药物分离成小颗粒，利于气道的吸收，可看成是局部用药。局部用药有严格的限制，不可滥用。 如抗生素一般禁止局部使用，因其极易产生耐药性，另外，说明书没有指明可雾化使用的药物，若用雾化途径给药属于超说明书用药，有一定风险。 一咳就用中药 不同种类的化痰止咳中药在使用上有很大区别，有些适用于“寒性”咳嗽，有些适用于“热性”咳嗽，需要辨证用药。 现代医学认为，过敏性鼻炎和哮喘等疾病属于“同一个气道，同一类疾病”。顽固性咳嗽、慢性咳嗽大多数原因都是非感染性疾病所引起的。 因此，对于咳嗽的诊断，不应一味专注于呼吸道感染性疾病。详细询问病史找到关键线索；经验性治疗时，在无明显感染证据的情况下，应避免使用抗生素，掌握药物使用适应证的情况下，选择其他降低气道反应性的药物。 作者：南昌市第三医院呼吸内科 吴晓昇 |
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