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近期，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心律学会（HRS）联合制定了2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常（VA）管理和心源性猝死（SCD）预防指南，全文发表于循环《Circulation》、《美国心脏病学杂志》（JACC）、《心律》（HeartRhythm）。以下是对该指南要点的总结。 一、室性心律失常的评估 指南推荐，确诊或疑似VA的患者出现晕厥时，应住院接受相关评估、监测及管理（I/B）。 （1）12导联心电图和运动试验 ◆血流动力学稳定的持续性宽QRS波群心动过速患者，在心动过速期间应进行12导联心电图检查（I/B）。 ◆对于运动诱发VA症状、疑似缺血性心脏病或儿茶酚胺多形性室性心动过速患者，进行运动平板试验有助于鉴别是否存在运动诱发的VA（I/B）。 ◆对于疑似或确诊VA的患者，应在窦性心律时进行12导联心电图检查，以识别心脏疾病（I/B）。 （2）动态心电图 ◆动态心电图监测有助于评估心悸、先兆晕厥及晕厥等症状是否由VA引起（I/B）。 （3）植入式心脏监测仪 ◆对于偶尔发生的怀疑与VA相关的症状，如晕厥，推荐使用植入式心脏监测仪（IIa/B）。 （4）无创影像 ◆所有已知或怀疑VA、心脏骤停（SCA）与结构性心脏病风险相关的患者，推荐使用超声心动图评估心脏结构和功能（I/B）。 ◆怀疑合并结构性心脏病的VA患者，心脏磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）有助于鉴别潜在的结构性心脏病（IIa/C）。 （5）生物标记物 ◆对于结构性心脏病患者，在评估常规危险因素的基础上检测利钠肽（BNP或NT-proBNP），有助于预测SCD或SCA风险（IIa/B）。 （6）基因检测 ◆推荐患者及家属接受基因检测，以便对SCD或SCA风险进行危险分层（I/C）。 （1）有创心脏影像：心脏导管或CT血管造影 ◆患者在不明原因的心脏骤停恢复后，进行CT或有创的血管造影有助于确定是否存在缺血性心脏病，并指导心肌血运重建决策（I/C）。 （2）电生理检查 ◆缺血性、非缺血性心肌病或先天性心脏病成人患者，若出现晕厥或其他VA症状但不符合ICD一级预防的指征，可进行电生理检查以评估持续性室速风险（IIa/B）。 ◆符合ICD置入指征的患者，不推荐仅为危险分层而进行常规电生理检查（III/B）。 ◆长QT综合征、儿茶酚胺多形性室速、短QT综合征或早复极综合征型VA患者，不推荐通过电生理检查进行危险分层（III/B）。 二、室性心律失常的治疗及预防 ◆HFrEF（LVEF≤40%）患者推荐使用β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），以降低SCD风险和全因死亡率（I/A）。 ◆发生过SCA的持续性VA患者，应进行缺血性心脏病评估，并酌情进行血运重建（I/B）。 ◆对于怀疑冠脉起源异常引发SCA的患者，推荐进行修复或血运重建（I/C）。 ◆药物治疗无效、欲行导管消融的单形性室速患者，外科消融术或许是合理的（IIb/C）。 三、特殊VA的急性管理 ◆根据目前的证据，应对心脏骤停患者实施心肺复苏（CPR）（I/A）。 ◆对于最大能量电击后VA持续存在或复发的血流动力学不稳定的患者，进一步除颤后应静脉注射胺碘酮以获得稳定心律（I/A）。 ◆血流动力学不稳定的VA患者应行直流电复律（I/A）。 ◆多形性VA或伴STEMI的室颤（VF）患者，血管造影后推荐行紧急血运重建（I/B）。 ◆宽QRS波心动过速患者若无法确诊，应假定其患有室性心动过速（VT）（I/C）。 ◆血流动力学稳定的VT患者，静脉注射普鲁卡因胺有助于终止VT（IIa/A）。 ◆VF或多形性VT引发心脏骤停的患者，若CPR、除颤及血管加压疗法无效，静脉注射利多卡因或许有益（IIa/B）。 ◆心肌缺血导致的多形性VT患者，静脉注射β受体阻滞剂是有益的（IIa/B）。 ◆近期发生心梗的VT/VF患者，若直流电复律和抗心律失常药物治疗（VT/VF风暴）后仍反复发作，静脉注射β受体阻滞剂是有益的（IIa/B）。 ◆发生心脏骤停的患者，CPR期间给予肾上腺素（每3~5分钟1 mg）或许是合理的（IIb/A）。 ◆血流动力学稳定的VT患者，若想终止VT，或许可以考虑静脉输注胺碘酮或索他洛尔（IIb/B）。 ◆对心脏骤停患者，与标准剂量相比，给予大剂量肾上腺素（>1 mg）并无获益（III/A）。 ◆与尖端扭转型室性心动过速无关的顽固性VF，静脉注射镁制剂无获益（III/A）。 ◆对于疑似AMI的患者，为预防VT，预防性应用利多卡因或高剂量胺碘酮可能有害（III/B）。 ◆对于起源不明的宽QRS波心动过速患者，应用钙通道阻滞剂（如维拉帕米和地尔硫卓）可能有害（III/C）。 |
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