【线上课堂·3】一篇科普文让你读懂急性髓系白血病的综合诊断方法

协和华美实验室以

与国际接轨的MIGM综合诊断标准进行诊断。

什么是MIGM综合诊断？

综合诊断对血液病有何益处？

我们将以急性髓系白血病为范例，

以形态学为主要分析手段，

与大家分享血液病的综合诊断模式。

MIGM综合诊断模式是指在结合患者临床特点的前提下，以WHO造血与淋巴组织肿瘤分类标准为依据，综合形态学、免疫学、遗传学和分子生物学的各种指标做出综合诊断。

形态学

免疫表型

遗传学

分子检测

本次微课堂中，田欣老师将以急性髓系白血病（AML）为范例，以细胞形态学为主线，结合流式细胞学、病理、遗传学等多种诊断方法，详细解析综合诊断的方法、难点及意义。

⬆ 2016年WHO对于AML的诊断标准

2016年WHO诊断标准与FAB分型的关系

2016WHO急性髓系白血病诊断标准

FAB急性髓系白血病诊断标准

（点击图片可查看大图）

根据FAB分型和WHO标准分别进行诊断时，结论可能不同。

举例：

瑞氏

MPO

分子生物学检测：RUNX1-RUNX1T1融合基因阳性

该病例结合形态学及MPO染色特点，根据FAB的诊断标准，诊断为AML-M4；根据2016年WHO诊断标准，则诊断为AML伴RUNX1-RUNX1T1。AML伴RUNX1-RUNX1T1除多见于M2b外，还可见于FAB分型中的其他类型。

形态学（+免疫表型）诊断与伴重现性遗传学异常AML的关系⬇

（摘自卢兴国老师血液病理整合诊断）

注：红色线示表示重现性遗传学异常类型与形态学类型之间强相关；黑色线示该重现性遗传学异常类型常见于对应的形态学类型中，绿色线示该重现性遗传学异常类型少见于对应的形态学类型。

AML诊断关键点

田欣老师与众多形态学同仁在丰富的工作经验中总结而成的关键和重点，具有很强的实际操作性，对于一线的检验工作者具有较大参考价值。

AML诊断流程

（点击查看大图）

原始细胞数量

✔ 能够确定原始细胞数量的检测有：

• 骨髓涂片（和/或外周血）（原则上以此数量为准。）

• 流式细胞学

• 骨髓活检及免疫组化。

✔ 各方法在检测原始细胞数量时的不足： 

• 骨髓涂片：有时稀释干抽、骨髓组织中原始细胞灶性分布。

• 流式细胞学：有时稀释干抽、骨髓组织中原始细胞灶性分布、标本处理。

• 骨髓活检：少量原始细胞散在分布时不易识别。

当取材良好时，通常以骨髓涂片中的原始细胞数量为主；当骨髓涂片或流式的取材欠佳时，病理活检及免疫组化的原始细胞数量达到标准后，也可作为诊断依据。

✔ 诊断AML伴RUNX1-RUNX1T1、CBFβ -MYH11、PML-RARα不需要原始细胞≥20%。

外周血涂片

1. 是骨髓形态的延续；

2. 是诊断白血病（骨髓原始细胞<>

3. 为MF等疾病的诊断提供线索；

4. CML分期的标准之一，外周血嗜碱≥ 20%诊断加速期。

✔ 必须提供外周血涂片的疾病有以下几类：

• CMML、JMML、CNL等；

• 浆细胞白血病；

• 所有MDS、 MPN 、MDS/MPN外周血原始细胞均需<>

一致性原始细胞

AUL

ALL 

MPAL

M5a

M1 

M0

⬆ 以上图片中的原始细胞具有极高的相似度，无法通过形态学鉴别诊断，必须结合流式、细胞化学等手段进行综合诊断。

MPO染色

各亚型特点 

以下内容将根据AML的FAB分型标准，深入剖析AML各亚型的诊断难点。

1.AML-M2a

有向下分化的细胞

有棉花团样物质

⬆ 如上图所示的有向下分化的早幼粒细胞及胞浆中有粉色似棉花团样结构有助于AML-M2a的判断。

⬅ AML中多颗粒细胞除常见于M3外，也可见于多颗粒M2a、颗粒ALL，需细心观察其特点并进行鉴别诊断。

2.AML-M2b

分化不好 

分化良好

异常中幼粒细胞形态特点：

• 核浆发育不平衡；

• 胞质染色异常，呈“朝阳红”或“黄沙样”改变

• 核分叶异常；

• 胞质中可见空泡、包涵体；

• 核凹陷处可见Auer小体。
  

核分叶异常

胞体特别巨大，注意染色体多倍体的可能

部分病例外周血原粒增多

常伴有嗜酸粒细胞增多

3.AML-M3

⬆ 除典型的多颗粒M3a外， M3v形态学有时需与M5b鉴别，M3v中除少或无颗粒的异常早幼粒外，常常可以找到少量的多颗粒早幼粒细胞，这也是其鉴别点之一。

⬆ 某些M3病例中细胞核和/或浆中可见“抓痕样改变”。

除常见的t(15;17)染色体异常外，还可见其他染色体异常。

4.AML-M4Eo

AML-M4Eo中的嗜酸细胞

双嗜性嗜酸

⬆ M4Eo中的异常嗜酸在形态学上表现为在橘红色或粉色颗粒的基础上有多少不一的深紫红色颗粒（不是右图所示的灰色或灰蓝色与粉色混杂的双嗜性嗜酸颗粒）。

5.AML-M6b

2016年WHO诊断标准中取消了红白血病，保留纯红白血病（标准：红系≥80%，原始红≥30%，髓系原始细胞<>

6.AML-M7

⬆ 除常见的原始巨核特征性伪足外，在相当一部分病例中原始细胞不典型；有些甚至胞浆极少且规则，与原始淋巴细胞类似，形态学难以识别。

假如白血病患者为儿童，而流式判断为非淋系，MPO阴性，应常规加做巨核酶标（细胞化学CD41）或免疫组化CD42b、CD61等。⬇

免疫细胞化学CD41   

组织细胞化学CD42b

其他异常形态学特点

⬆ 杯口样核，是指≥10%的原始细胞，有明显的核内陷，占细胞核区的1/4以上。

杯口细胞与伴有NPM1突变的AML有很强的相关性，常见于急性单核细胞白血病、急性粒单核细胞白血病，少见于其他类型白血病。

⬆ 急性髓系白血病伴嗜碱细胞增多除CML急变外常见于急性髓系白血病伴t（6；9）（p23；q34）；DEK-NUP214。

形态学的局限性

⬆ 形态学考虑上图为M3，但分子生物学及细胞遗传学均未提示有17号染色体RARα基因异常，不符合急性早幼粒细胞白血病的诊断。