【“绿宝书”】P波的变化与胸痛（一）

小编本次摘取的是该书第3章第4节的“心电图解读与临床案例”部分。这部分内容超级实用，可以说心脏科医生在每天的工作中都会碰到这样的情况。作者以一个个生动的案例，形象地讲解了心电图重要波形改变的研判。

之前，我们通过具体的案例了解了一些心电图机使用的小技巧，也介绍了11个ST段抬高的故事。从这期开始，我们将陆续推出一些心电图心律失常的诊断与处置案例。这一章节的作者是该书主编，福建省立医院郑炜平副主任医师。

案例故事

一例76岁脑梗死后遗症长期卧床的患者，平素病情一直比较稳定。这天上午，大便后突发胸痛，血压下降至92/50 mmHg，呼吸急促。经管医生行床边心电图检查，显示窦性心动过速，ST段和T波无明显变化。患者肌钙蛋白也正常。但是，这张心电图和过去对比最大的不同之处是P波明显高尖，II导联的P波振幅超过0.25 mV。

长期卧床的老年患者、突发胸痛，但心肌酶学和ST-T段没有变化，这个医生开阔思路，没有在冠心病心肌梗死这条路上一条路走到黑，而是考虑这种突然出现的肺性P波与右房、右室负荷加重有关，不排除肺栓塞的可能性。随即，急查血凝+DIC全套，结果显示D-二聚体阳性，更进一步支持肺栓塞诊断。于是，经管医生动员患者做了一个肺动脉CTA，很快明确了右肺动脉栓塞诊断。下肢静脉超声证实下肢深静脉内血栓形成，考虑在患者翻身转动过程中部分血栓脱落，引起肺栓塞可能性最大。

由于患者年龄偏大，从肺动脉CTA上判断部分血栓已自溶，故未予静脉溶栓，仅予以低分子肝素桥接华法林抗凝治疗。由于早发现、及时治疗，本例预后良好，病情稳定后又针对下肢深静脉血栓安置了下腔静脉滤网，医嘱长期口服华法林治疗。

心得与体会

对于胸痛的患者，通常我们可能都比较注重观察ST段和T波的变化，而P波变化的参考价值往往容易被忽略。本例患者没有出现肺栓塞较特异的S_IQ_IIIT_III心电图改变，但心电图上的P波负荷提供了很重要的信息，结合患者长期卧床的特点，应该要考虑到肺栓塞的可能。如果没有这个思路，可能下一步会做冠脉CTA或冠脉造影检查，而冠脉CTA的常规扫描层面是从肺动脉干层面开始向下扫描，这种位置一般发现不了右肺动脉栓塞，必须要做肺动脉CTA检查才能发现。

专家简介

郑炜平，医学硕士，福建省立医院心血管专业副主任医师，硕士研究生导师。从事心血管专业10余年，对心血管内科常见病的诊治和无创电生理诊断积累了丰富的临床经验。丁香园心血管专业版块、医学统计学版块负责人。担任《实用心电学杂志》编委及国内多个专业期刊审稿专家。第一作者在SCI、CSCD等专业期刊发表论著10余篇，专家笔谈、系统综述、译著10余篇，主编《聪明统计学》、《内分泌那些事儿》。主持和参与国家基金及省厅级科研项目多项。对主流3D建模软件和编程软件有较为深入的研究，设计的三维心脏模型及医学软件获国家专利1项，软件著作权2项，其成果在临床、教学和科研中得到广泛应用。

座右铭：做人要知足、做事要知不足、做学问要不知足。

来源：《心血管内科医生成长手册》