「专栏」贾卫滨谈心电图诊断心衰（三）：右心功能不全的心电图表现

编者按

通过心电图能否判断心力衰竭存在，这一话题具有一定的现实意义，相关研究鲜有报道。山东省临清市人民医院心内科贾卫滨教授结合多年工作经验，就心电图提示心力衰竭的问题，首次提出了r波递增不良新概念--'掉头'现象，并提出了'掉头延迟'、'掉头迟钝'等规律，填补了该领域空白，有助于鉴别心源性或肺源性呼吸困难，左心功能不全、右心功能不全或全心功能不全，对于广大临床工作者诊断心力衰竭具有重要的参考价值。本文将讲述右心功能不全的心电图表现。

右心功能不全的心电图表现

右心功能不全与左心功能不全的病理学基础不同，所以二者心电图特征截然不同，不能用r波递增不良特征诊断右心功能不全，即不符合新概念心电图'掉头'现象的规律。但由于右心功能不全与左心功能不全都具有相同的病理生理学基础，心力衰竭发生时均符合Frank-Starling 机制，NT-proBNP均可以升高。右心功能不全的心电图特征往往具有右心室肥大的表现，现结合四个病例探讨右心功能不全的心电图特点。

例1，患者男性，54岁，因胸闷、气喘4年，加重6天于2014年9月4日入院。患者4年前因胸闷、气喘曾在中国医学科学院阜外医院行CT肺动脉造影（CTPA），诊断为肺栓塞，肺高压。

入院当天检查：脉搏95次/分钟，血压105/80 mmHg。双侧颈静脉怒张，双下肢中度压陷性水肿，NT-proBNP为2891.8 pg/ml，肌钙蛋白T浓度为0.3 ng/ml。心电图（图1）示心房颤动，完全性右束支传导阻滞（CRBBB），R_V1+S_V5=2.5 mV，提示右心室肥大。2014年9月18日超声心动图提示右心室肥大，右心室前后径42 mm，LVEF 87%，估测肺动脉收缩压（sPAP）96 mmHg，心包积液。

出院诊断：慢性栓塞性肺高压，右心衰竭，心功能Ⅳ级（WHO功能分级），CRBBB。

图1. 例1患者的心电图。

例2，患者女性，55岁，因阵发性胸闷、气喘2年，加重10余天于2013年10月24日入院。患者2位直系亲属均因肺动脉高压死亡。体检：脉搏97次/分钟，血压140/80 mmHg。双侧颈静脉怒张，双下肢轻度压陷性水肿。心电图（图2）：不完全性RBBB，R_V1+S_V5=0.8 mV，提示可能存在右心肥大。入院第2天NT-proBNP 为1541.7 pg/ml，超声心动图提示右心室肥大（右心室前后径37 mm），LVEF 57%，sPAP估测86 mmHg。入院第4天CTPA未见肺血管血栓影，肺动脉干略粗。

出院诊断：家族性肺动脉高压，右心衰竭，心功能Ⅲ级（WHO功能分级）。

图2. 例2患者的心电图。

例3，患者女性，75岁，肺栓塞，右心衰竭。因反复发作胸闷、气喘1年，加重3天于2015年11月3日入院。体检：CTPA诊断肺栓塞。超声心动图右室前后径26 mm，左室内径31 mm，右心房51 mm×48 mm，LVEF 69%，估测sPAP132 mmHg，右心增大，肺高压；NT-proBNP为916.8 pg/ml，D- 二聚体0.81 μg/ml；心电图（图3）示心电轴右偏，S_IQ_ⅢT_Ⅲ，肺性P波，R_V1+S_V5=1.4 mV，右心室肥大，没有掉头现象。

本例应注意：虽然本图V₁～V₆呈现rS波，但R/S接近或等于1，远离了本文提出r波递增不良的新概念，对于诊断左心功能不全价值不大。此外还应注意的是，慢性肺源性心脏病患者表现为右心衰竭时，心电图可以表现为胸导联重度顺钟向转位，V₁～V₆均可以表现为r递增不良，但没有掉头现象，如例4。

图3. 例3患者的心电图。

例4，患者女性，74岁，慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，右心衰竭。入院检查：超声心动图左心房前后径24 mm，右室前后径35 mm，左室前后径36 mm，LVEF 63%，sPAP估测53 mmHg，右心增大；X线胸片提示慢性支气管炎、肺气肿；NT-proBNP为1418.8 pg/ml；心电图（图4）示心电轴右偏，重度顺钟向转位，胸导联V₂～V₅QRS波群转位异常，但没有'掉头'现象。

图4. 例4患者的心电图。

这类心电图反复描记若始终未出现'掉头'现象，如V₆主波演变为向上，R波直立，则一般考虑为肺源性心脏病、右心衰竭（不属于“掉头”）；通过多次描记心电图，这类少数无LBBB心电图也可演变为'掉头'，如V₆出现单向直立的高R波，或Rs波，则可判断患者存在左心衰竭、或全心衰竭的可能（图略）；实际上，无LBBB，也可以存在'掉头失败'。

右心功能不全心电图特点

右心衰竭的患者心电图往往伴有右心室肥大的表现，没有'掉头'现象。其他尚有心电轴右偏、右束支传导阻滞、顺钟向转位等表现。r波递增不良新概念心电图不适用诊断右心功能不全。

专家简介

贾卫滨，主任医师，现任山东省临清市人民医院心内科副主任、心导管室主任，兼任中华医学会、心血管病学分会第八届肺血管病专业学组委员，泰山医学院兼职教授、同济大学附属上海市肺科医院特邀访问学者，中国毒理学会会员。

善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。长期工作临床一线，扎根基层，对基层医院心血管领域疾病防治工作做出了突出贡献。先后开展了择期及急诊冠脉造影及支架植入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，提出了基层医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。最近提出了心电图诊断心力衰竭的方法。

获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，山东省省级科研成果一项（第一位次），国家发明型专利1项，实用型专利2项。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等大会担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇，《中国循环杂志》优秀作者。