【长城会速递】王福军：老年心肌病≠老年人心肌病

心肌病论坛中，发言的讲者们围绕着心肌病的诊治展开多角度的探讨。老年心肌病和老年人心肌病一样吗？老年人为何易患心肌病？如何诊断和治疗？让我们来听一下吉首大学第一附属医院心血管内科的王福军教授的精彩报告。

一、老年心肌病的分类和临床表现

老年期心肌病分为老年心肌病和老年人心肌病。老年人心肌病的是指老年人合并扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病、老年性心脏淀粉变性等心肌疾病，可由中青年时期延续而来，也可在老年期新发。老年心肌病是老化过程中心肌不明原因的退行性疾病，它不是已知的疾病所造成的心功能失代偿，仅是随年龄增长而发生。

 

老年心肌病的临床表现最常见的是心脏储备功能下降，单纯因老年心肌病造成的心力衰竭可能并不常见，应激情况下，如甲状腺功能亢进症、贫血、手术、感染和高热时，则会有心功能不全的临床表现。老年心肌病症状及体征与其他类型心肌病（如扩张型心肌病）类似。

 

心脏老化作为老年衰老的一部分，随着年龄增长而衰退，先有生物学和解剖学上的衰老变化继而出现生理功能的衰退。实际上心脏正常老化与心脏疾病之间很难截然区分。

 

心脏老化的表现有以下几方面的特点：心肌细胞肥大；外周血管硬化强直，外周血管阻力增加，主要表现为血压升高；心室顺应性减弱；对β肾上腺素能的反应降低，退行性改变；心血管的生理指数改变。

 

二、老年心肌病的辅助检查

对老年心肌病有诊断价值的的辅助检查包括心电图、超声心动图、X线检查、血浆脑利钠肽及其前体。

 

心电图检查：可有房室肥大、心肌损害和心律失常。心室肥大以左心室肥大常见，有ST-T改变。少数患者有异常Q波（可能是心肌纤维化所致）。各种心律失常都可见到，约1/4的患者有心房颤动，房室传导阻滞和束支传导阻滞较为多见，也可见室性期前收缩和心动过速等。

 

X线检查：可有心影增大、肺淤血和胸腔少量积液。

 

超声心动图检查：心脏扩大、以左心室腔为主，心室壁可较薄、正常或轻度增厚、左室壁运动幅度可减弱。

 

血浆脑利钠肽（BNP）及其前体（NT-proBNP）：对于有症状并疑心衰者，当BNP>400ng/L和NT-proBNP>200ng/L，支持心力衰竭诊断。BNP为100～400 ng/L和NT-proBNP为400～2000ng/L，诊断不能确定；BNP<100 ng/L和NT-proBNP<400ng/L，不支持慢性心力衰竭。

 

三、老年心肌病的诊断

 

老年心肌病迄今仍无统一的特异性诊断标准，其症状及体征与扩张型心肌病相似，常采取排除其他器质性心脏病以确立诊断。

 

老年心肌病的诊断可参考以下条件：年龄大于70岁；有心功能不全临床表现，特别是心脏储备功能下降最重要；有晕厥发作史或动脉栓塞现象；心电图有心律失常并呈多样性和多变性，心肌损害，有异常Q波；X线片及超声心动图显示心脏扩大；排除其他心脏病。

 

老年心肌病的鉴别诊断，其主要与以下三种疾病加以鉴别：

1、冠心病：冠心病患者心肌缺血程度明显，有多发性心肌小灶梗死区或广泛心肌纤维化，各房室心脏扩大伴有慢性心功能不全，表现与老年心肌病类似。但冠心病多有典型心绞痛症状或有明确的心肌梗死史，超声心动图显示心肌节段性运动减弱或反向运动，冠状动脉造影、核素检查及心脏核磁共振检查有助于鉴别诊断。

 

2、扩心病：老年心肌病症状及体征与扩张型心肌病类似，有时难以鉴别。一般来说，扩张型心肌病心力衰竭症状明显，而老年心肌病主要是心脏储备功能下降；超声心动图显示扩张型心肌病的心脏扩大较为显著，心室壁变薄和左室壁运动幅度减弱明显，而老年心肌病的心腔扩大不明显或轻微扩大，心室壁变薄和左室壁运动幅度减弱不明显或较轻。

 

3、老年心脏淀粉样变性：老年性心脏淀粉样变性临床可有心脏收缩、舒张功能障碍，直立性低血压，多种心律失常，心电图示异常Q波，心力衰竭，与老年心肌病相混淆。但该病心肌肥厚而扩张不明显，超声心动图可见“小斑点”样外观有助于鉴别诊断。

 

四、老年心肌病的治疗

 

老年心肌病病因不明，故缺乏特殊治疗。对于无其他伴随疾病等80岁老人出现心力衰竭时，现有治疗指南仍适用，但应十分谨慎。老年心衰患者要迅速获得治疗效果，需选择静脉注射。在应用药物治疗时小剂量开始，缓慢调整剂量直到最大耐受剂量，治疗方案尽可能简化，如选用每日一次的给药方案，并注意药物之间的相互作用。

 

五、老年心肌病的预后

 

老年心肌病常和其他心脏病同时存在，比年轻患者的心功能不全要严重得多。老年人心力衰竭死亡率高于非高龄患者，且病死率与年龄相关、年龄越老，病死率越高。研究发现，年龄增加、男性、既往心肌梗死病史，慢性肝病、肺炎、肾衰竭和脑梗死是影响老年心力衰竭患者预后的不利因素。

 

老年患者病情复杂，心脏储备功能下降在治疗中应得到足够重视。对老年患者手术前评估应考虑老年心肌病的存在，对没有确定性病因的老年心脏疾病，应注意输液与输血的速度及输液种类（胶体与晶体）的选择，术中与术后心肺功能的监测有利于对早期心功能不全的识别与有效的治疗。老年患者在感染时，慢速输液、更多的休息是对心功能失代偿的最好预防。