【心系列147】r 波递增不良新概念：“掉头”现象 ——通过心电图诊断心力衰竭 探讨（1）

编者按

     探讨心电图能否判断心力衰竭存在这个话题具有一定的现实意义，有关通过心电图可以提示心力衰竭的观点鲜有报道。本文观点新，有一定的临床意义，尤其在心电图数字化存储、信息化管理时代，心电时间线性记录或许能够给心电技术带来新的诊治评估指标。本研究有助于鉴别心源性抑或肺源性导致的呼吸困难，对于广大临床工作者诊断心力衰竭具有参考意义。

[关键词] 心电图 r 波 递增不良 诊断 心力衰竭

    心电图技术诞生已逾百年，其对于提示心律失常、心肌缺血等疾病的诊断已有成熟经验，但通过心电图诊断心力衰竭的观点往往持否定态度。《实用心脏病学》已有明确说明：心电图对心力衰竭的诊断没有帮助[1]。Mann 在涉及心力衰竭心电图表现时，仅就扩张型心肌病心电图表现作了以下简单概括：在病毒心肌炎或者广泛纤维化（即使无相关的心肌瘢痕）情况下，可出现类似心肌梗死的病理性前壁、前侧壁弥漫的 Q 波或 R 波递增不良[2]。r 波递增不良对于各种原因导致心力衰竭存在密切关联，包括缺血性心肌病、非缺血性心肌病，但未能深入研究。本研究选择 2013 年 10 月至 2015 年 12 月我院治疗的胸闷、气喘症状的 9 例患者，对其行心电图、超声心动图、N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等检查，探讨总结心电图与心力衰竭的关联。 

1 r 波递增不良新概念 

    胸导联 r 波递增不良通常呈现为 rS 波。为清晰了解 r 波递增不良新概念，首先通过下列 4 例心电图（图 1-4）分析讲解。

     例 1 笔者（健康体检者）男性，49 岁。心电图（图 1）示窦性心律，正常心电图。胸导联 V1～V6 未发现 r 波递增不良。描记时间：2015 年 11 月 5 日。

    例 2 患者女性，41 岁；彝族。因发作性胸闷、气喘 2 年，加重 2h 于 2015 年 11 月 3 日入院。既往患者于受凉后易发作上述症状。入院心电图（图 2）提示大致正常心电图。胸导联 V1～V6未发现 r 波递增不良。入院后检查血 NT-proBNP101.8pg/ml，血肌钙蛋白 I＜0.1 ng/ml，心肌酶正常范围。超声心动图（美国 GE 公司 LOGIQ 7 型）提示左心室射血分数（LVEF）76%，心脏舒张功能减退，X线胸片提示双肺纹理增粗。入院后给予缓解支气管痉挛等药物治疗，好转出院。出院诊断：支气管哮喘。

    例 3 患者女性，66 岁。因反复发作胸闷、气喘10 年，加重 4d 于 2015 年 11 月 8 日入院。患者既往有冠心病病史 10 年。入院后监测血 NT-proBNP3 312.5pg/ml，超声心动图 LVEF 30%。心电图（图 3）示 V1～V4 r 波递增不良（胚胎 r 波），V5呈 qRs 波，V6呈 R 波。出院诊断：缺血性心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA 分级）。

   例 4 患者女性，60 岁。因反复发作胸闷、气喘2 个月于 2015 年 3 月 28 日入院。体检：端坐呼吸，双肺底可闻及湿啰音，双侧颈静脉怒张，肝肋下3cm，双下肢轻度水肿。入院后监测血 NT-proBNP531.4pg/ml，超声心动图提示节段性室壁运动不良，左心增大，LVEF 41%，估测肺动脉收缩压（sPAP）45mmHg。入院前 4d 外院心电图（图 4A）提示 V1～V5 r 波递增不良，V6 呈 R 波。入院后经治疗下肢水肿等症状好转，复查心电图（图 4B）V1～V3 r 波递增不良，V4～V6 呈 R 波。rS 波由原来的 5 个减为 3个。入院第 2 天检查 X 线胸片：双肺纹理增粗，边缘模糊。予强心、利尿、改善心功能及抗感染等治疗，入院 10d 后好转出院。出院诊断：冠心病，缺血性心肌病，全心衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA 分级），肺高压，急性气管支气管炎，完全性左束支传导阻滞（CLBBB）。

   结合图 3-4 的特点，笔者提出 r 波递增不良新概念，即“掉头”现象。掉头现象与心力衰竭关系密切，必须满足 3 个条件：

（1）胸导联存在 r 波递增不良的导联数一般≥3 个，呈 rS 波（V1～V3，V1～V4，V1～V5；少数情况下 V1～V2，V1～V6；rS 波或为 QS波；多伴动态演变）；

（2）主波掉头：r 波递增不良后的、尤其是临近导联必须呈单向直立的高 R 波，或 Rs 波；

（3）r 波递增不良的 r 波振幅越小越有意义（如胚胎 r 波）。

   传统意义上的 r 波递增不良有关文献仅是描述了胸导联 V1～V6 r 波振幅较小，其 QRS 波群意义类似于 QS 波。笔者提出的 r 波递增不良是指导联向右与临近导联主波方向由负向到正向呈现180°翻转，故称“掉头”（即 rS 波→R、Rs 或 qRs波；小 r 波→大 R 波）。递增不良的 r 波，如果 R 振幅＜S 振幅，但 R/S 接近 1，意义就小，越小于 1，意义就越大。Zema 提出的 r 波递增不良诊断标准：RV1＞RV2＞RV3＞RV4，或 RV2＜0.3mV，RV3＜0.3mV。临床观察符合 RV1＞RV2＞RV3＞RV4 递增规律的 r 波并不多见，本文提到 r 波递增不良新概念均符合 Ze-ma 的 RV2＜0.3mV，RV3＜0.3mV 这项条件。所以，r波递增不良新概念是对于 Zema 提出的 R 波递增不良的概念涉及到临床意义的进一步延伸解释。此外，例 1 及例 2 心电图表现提示不存在心力衰竭，在笔者近 3 年的工作中，心电图没有 r 波递增不良现象者（包括气喘患者；参考图 1、图 2），很少发现有 LVEF 下降及 NT-proBNP 升高者（急性心肌梗死等除外）。故 r 波递增不良新概念心电图对于鉴别心源性呼吸困难与呼吸系统呼吸困难非常有帮助，可靠度较高。本研究将“掉头”起始导联定位在 V4，没有定位在 V3，可以避免误诊过多的心力衰竭。

2 左心功能不全的心电图表现

   心电图 r 波递增不良新概念，即“掉头”现象，与左心衰竭关系密切（如例 3）。下文进一步讲解左心衰竭的心电图特征。 

   例 5 患者女性，88 岁。因胸闷、气喘 1 年余，加重 3h 于 2015 年 9 月 13 日入住我院 ICU。体检未见颈静脉怒张，双肺底闻及湿啰音，心音低顿，双下肢无水肿。血 NT-proBNP 7 240 pg/ml，血肌钙蛋白 T 正常（＜50ng/L）。心电图特征（图 5A）：V1～V3r 波递增不良（rS 波），V4、V5 呈 Rs，V6 呈 R 波，主波V4 掉头。心率 95 次 /min，胸导联转位。在 ICU 经过降低心脏负荷、改善心功能治疗好转，于当日下午转入心内科，再次描记心电图（图 5B）：V1～V4 T 波倒置加深，仅 V1、V2 表现为 r 波递增不良（rS 波），V3～V6 转变为 Rs波。V1、V2 rS 波，主波 V3 掉头。rS波由 3 个变为 2 个。心率 58 次 /min。2015 年 9 月14 日复查血 NT-proBNP 892.4pg/ml，入院第 3 天检查超声心动图提示：节段性室壁运动不良，LV（左心室内径）56 mm，LVEF 41%。临床诊断：冠心病，缺血性心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA 分级）。

 

   左心功能不全心电图特点：结合图 3、图 5 心电图表现，对于前文中提出的满足 r 波递增不良 3个条件，一般符合左心功能不全心电图特点。r 波递增不良导联数越多（少数情况含 V6），心肌储备功能越差，心功能就越恶化。随着药物治疗病情的好转，rS 波逐渐减少。如例 5 患者的心电图由入院时rS 波 3 个改变为 2 个，代替为 Rs 波。所以 r 波递增不良诊断心力衰竭也是遵循心电图动态演变规则的（借助振幅的改变），可为判断疗效提供依据。临床中也发现少数患者心电图没有 r 波递增不良表现，但超声心动图 LVEF 下降＜50%，这种情况原因是多方面的，比如慢性左心功能不全伴有右束支传导阻滞，“掉头”前的演变阶段等等；在体检时也发现，少数人存在心电图 V1～V3 rS 波，主波 V4掉头，但受检者无心力衰竭症状，超声心动图 LVEF＞50%，并不存在心力衰竭。

3 右心功能不全的心电图表现探讨 

   右心功能不全与左心功能不全的病理学基础不同，所以左心功能不全与右心功能不全的心电图特征决然不同，不能用 r 波递增不良特征诊断右心功能不全，即不符合新概念心电图“掉头”现象的规律。但由于右心功能不全与左心功能不全都具有相同的病理生理学基础，心力衰竭发生时均符合Frank-Starling 机制，所以检测血 NT-proBNP 均可以升高。右心功能不全的心电图特征往往具有右心室肥大的表现，现结合例 6、例 7 探讨右心功能不全的心电图特点。

   例 6 患者男性，54 岁。因胸闷、气喘 4 年，加重 6d 于 2014 年 9 月 4 日入院。患者于 4 年前因胸闷、气喘曾在中国医学科学院阜外医院行 CT 肺动脉造影（CTPA）诊断为肺栓塞，肺高压。入院当天检查：脉搏 95 次 /min，血压 105/80mmHg。双侧颈静脉怒张，双下肢中度压陷性水肿，血 NT-proBNP2 891.8pg/ml，血肌钙蛋白 T 0.3ng/ml。心电图（图 6）示心房颤动，完全性右束支传导阻滞，RV1+SV5=2.5mV，提示右心室肥大。2014 年 9 月 18 日超声心动图提示：右心室肥大，右心室前后径 42mm；LVEF87%；估测肺动脉收缩压（sPAP）96mmHg；心包积液。出院诊断：慢性栓塞性肺高压，右心衰竭，心功能Ⅳ级（WHO 功能分级），完全性右束支传导阻滞（CRBBB）。

      例 7 患者女性，55 岁。因阵发性胸闷、气喘2 年，加重 10 余天于 2013 年 10 月 24 日入院。患者 2 位直系亲属均因肺动脉高压死亡。体检：脉搏97 次/min，血压 140/80 mmHg。双侧颈静脉怒张，双下肢轻度压陷性水肿。心电图（图 7）：不完全性RBBB，RV1+SV5=0.8mV，提示右心肥大可能。入院第2 天血 NT-proBNP 1541.7 pg/ml，超声心动图提示右心室肥大 （右心室前后径 37mm）；LVEF 57%；sPAP 估测 86 mmHg。入院第 4 天 CTPA 未见肺血管血栓影，肺动脉干略粗。出院诊断：家族性肺动脉高压，右心衰竭，心功能Ⅲ级（WHO 功能分级）。

    例 8 患者女性，75 岁。肺栓塞，右心衰竭。因反复发作胸闷、气喘 1 年，加重 3d 于 2015 年 11月 3 日入院。体检：CTPA 诊断肺栓塞。超声心动图右心室前后径（RV）26mm，左心室内径（LV）31mm，右心房（RA）51mm×48mm，LVEF 69%，估测 sPAP132 mmHg，右心增大，肺高压；血 NT-proBNP 916.8pg/ml，D- 二聚体 0.81滋g/ml；心电图（图 8）心电轴右偏，SIQⅢTⅢ，肺性 P 波，RV1+SV5=1.4mV，右心室肥大，没有掉头现象。本例应注意：虽然本图 V1～V6呈现 rS 波，但 R/S 接近或等于 1，远离了本文提出 r波递增不良的新概念，对于诊断左心功能不全价值不大。此外还应注意的是，慢性肺源性心脏病患者表现为右心衰竭时，心电图可以表现为胸导联重度顺钟向转位，V1～V6 均可以表现为 r 递增不良，但没有掉头现象，如例 9

    例 9 患者女性，74 岁。慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，右心衰竭。入院检查：超声心动图左心房前后径 （LA）24mm，RV 35mm，LV 36mm，LVEF63%，sPAP 估测 53mmHg，右心增大；X 线胸片提示慢性支气管炎、肺气肿；血 NT-proBNP 1 418.8pg/ml；心电图（图 9）示心电轴右偏，重度顺钟向转位，胸导联 V2～V5 QRS 波群转位异常，但没有“掉头”现象。

   这类心电图反复描记若始终未出现“掉头”现象，如 V6 主波演变为向上，R 波直立，则一般考虑为肺源性心脏病、右心衰竭心电图；通过多次描记心电图，这类少数无 LBBB 心电图也可演变为“掉头”，如V6 出现单向直立的高 R 波，或 Rs 波，则可判断患者存在左心衰竭、或全心衰竭的可能；实际上，无LBBB，也可以存在“掉头失败”（图略）。右心功能不全心电图特点：右心衰竭的患者心电图往往伴有右心室肥大的表现，没有“掉头”现象。其他表现尚有心电轴右偏、右束支传导阻滞、顺钟向转位等表现。r 波递增不良新概念心电图不适用诊断右心功能不全。