右心室肥厚
   心肌疾患 
体表心电图（ECG）通常用于诊断心房和心室肌异常，包括心肌肥厚、缺血、梗死和炎症（心肌炎 / 心包炎）。 右心室肥厚 左心室的重量远大于右心室。因此，QRS 波主要反映左心室肌的除极。 由于左心室和右心室同时发生除极，但通常看不到右心室的除极。然而，当右室肌重量明显增加时（例如右心室肥厚，RVH），也可有右心室除极的表现。 可根据体表心电图诊断右心室肥厚。与左心室肥厚相同，尽管体表心电图上没有右心室肥厚的依据，也不能排除右心室肥厚（图 2）。
V 1 ~V 2 导联高大的 R 波（右室除极所致，右心室肥厚引起）和Ⅰ、V 5 ~V 6 导联较深的 S 波（最晚激动的心室部分，右室肥厚所导致的从左至右除极）。电轴通常右偏。箭头所示为心室激动的朝向。左心室激动起始于室间隔，其以左至右朝向扩布。随后是左室早期激动是以右至左朝向扩布。然而，因右室肥厚所致，心室激动的终末部分是左向右。 右心室肥厚的诊断标准包括：
其他心电图改变也有助于诊断：
然而，必须考虑并排除引起 V 1 导联高大 R 波的其他原因，才可诊断右心室肥厚。这些包括后壁心肌梗死（通常合并下壁心梗）、Wolff-Parkinson-White综合征（PR 间期缩短、宽大 QRS 波及 δ 波）、肥厚型心肌病（室间隔肥厚伴部分导联明显间隔 Q 波）、移行提前（逆钟向转位）、Duchenne 肌营养不良（后侧壁梗死图形）、右位心（V 1 ~V 6 导联 R 波反向递增，电轴右偏，Ⅰ导联 P 波倒置）、导联错接（V 1 、V 2 和 V 3 导联）、记录右侧的导联（V 1 ~V 6 导联 R 波反向递增）以及正常变异。 附表格（建议使用）： 右心室肥厚积分法
注：积分＞5分者诊断为右心室肥大，4分者可疑右心室肥大。 左心室肥厚 目前业已提出诊断左心室肥厚（LVH）的心电图标准（图 1）。一个重要的限制是与可能影响电激动扩布至体表包括体型（尤其是肥胖）、肺部疾患以及心包增厚或积液等因素相关。因此，心电图并不能真实反映左心室肥厚的存在。
注意 V 1 ~V 2 导联较深的 S 波和Ⅰ、V 5 ~V 6 导联较高的 R 波（因这些导联的左室除极）。肢体导联的 R 波也可高大，尤其是 aVL 导联。电轴通常左偏。箭头所示为心室激动的朝向。左心室激动最先从室间隔开始，从左至右扩布。然后以右至左的方式进行左心室除极（心尖、前侧壁和高侧壁）。 现今提出的左心室肥厚诊断标准： · 如果年龄超过 45 岁时，V 1 或 V 2 导联 S 波深度 +V 5 或 V 6 导联 R 波振幅≥ 35mm（小格）；若年龄小于 45 岁时，则应≥ 45mm（Sokolow-Lyon 标准）。 · 任何两个胸前导联的最深 S 波 + 最高 R 波（mm）≥ 35mm（若年龄小 于 45 岁时，则应≥ 45mm）。 · 任何胸前导联 S 波深度或 R 波振幅（mm）≥ 25mm。 · aVL 导联 R 波振幅≥ 11mm（电轴左偏时，则应≥ 18mm）（Sokolow-Lyon 标准）。 · 任何肢体导联 R 波振幅≥ 20mm。 · 男性为aVL导联R波振幅+V3导联S波深度≥ 28mm，女性为≥ 20mm（Cornell 标准）。 Romhilt-Estes 评分系统 Romhilt-Estes 标准 评分 任何肢体导联的 R 波振幅或 S 波深度≥ 20mm 3 或V 1 或 V 2 导联 S 波深度≥ 30mm 或V 5 或 V 6 导联 R 波振幅≥ 30mm 左心室肥厚时典型的 ST-T 波改变 应用地高辛 1 未用地高辛 3 左心房肥大 V1导联终末向量深度≥1mm 且其时限＞0.04s 3 电轴左偏（＜ -30°） 2 QRS 波时限≥ 90ms （即室内传导阻滞） 1 V 5 或 V 6 的类本位屈折＞ 0.05s 1 注：评分≥ 5 分提示明确的左心室肥厚；评分 4 分提示可能有左心室肥厚。 这些电压标准是根据以正常标准记录的心电图（例如 1mV ＝ 10mm 或高度为 10 个小格）。如果心电图是以半个电压标准（例如 1mV ＝ 5mm 或高度为 5 个小格）记录，所测得 QRS 波振幅是实际数值的一半，因此其数值也是双倍。如果心电图记录是以双倍电压标准记录（例如 1mV ＝ 20mm 或高度为20 个小格），所测得 QRS 波振幅是实际数值的两倍，并且该数值应减半。 左心室肥厚与心电图其他一些变化也相关，包括： · 增厚心肌缓慢激动导致的室内传导阻滞（IVCD）。 · QRS 波升支延缓或顿挫。被称为缓慢的类本位屈折，即从 QRS 波起始量至 R 波波峰。大于0.05s的类本位屈折则被视为延迟。 · 生理性电轴左偏，位于 0°~ -30°（Ⅰ和Ⅱ导联 QRS 波直立，aVF 导联QRS 倒置）。 · 左心房肥大（或异常），被称为二尖瓣 P 波，是指 P 波较宽（时限＞0.12s）且有切迹（第二部分高大）。V 1 导联和常见的 V 2 导联，其 P 波完全负向（而不是双相）。 · 相关的 ST-T 波异常 [ 例如 J 点和 ST 段下移和（或）T 波倒置 ]，代表复极异常，多数可能是因心内膜下缺血。这些异常通常多见于Ⅰ、aVL 和V 4 ~V 6 导联。左心室肥厚常见的 ST-T 波异常也被称为“张力模式”。然而，它们实际上反映了心内膜下缺血引起的复极异常。最后接受血液供应（或氧供）的心肌部分是心内膜下。左心室肥厚时，心内膜下的血液供应受到限制并减少，因此，它是慢性缺血。 · J 点和 ST 段抬高，被命名为早期复极，通常多见于 V 4 ~V 6 导联。这可见于 QRS 波电压增高时，甚至没有左心室肥厚。 如前所述，QRS 波振幅受一些条件影响。因此，即便 QRS 波振幅标准不符合，但仍有其他相关的改变，也可存在左心室肥厚。这就是 Romhilt-Estes 评分系统，它是用于评分左心室肥厚时各种不同的心电图异常。 心电图参考解析 患者女，23岁，因突发胸闷心悸就诊，图为其心电图 结论:阵发性室上性心动过速（房室交界性） 心脏呈逆钟向转位 诊断分析 如图所示，各导联QRS波规律出现，时限小于0.11s，频率大于150次/分，其前后均未见明显的房性波（窦性P波、或者房性P`波），患者为年轻女性，呈突发性发作，考虑为阵发性室上性心动过速（房室交界性）。各导联QRS波电压呈交替性变化，为室上性心动过速较多见，其中V1、V2导联呈Rs型，心脏呈逆钟向转位。 ST：I、II、III、AVF、V1-V6导联近水平型下移0.075-0.25mV，T：II、III、AVF、V1、V2导联倒置或双向，该患者明显心动过速，ST-T继发性改变可能，但不排除原发性病变产生，待心率恢复正常后方可鉴别。
上图：入院时心电图，V5“掉头”（V1~V4呈rS型，0≤r/S≤0.5；V5呈R型）。 提示存在少量胸腔积液及心包积液，LVEF为73%，sPAP估测37 mmHg，血BNP为702.0 pg/ml。 中图：入院期间心电图，V4“掉头”（V1~V3呈rS型，0≤r/S≤0.5；V4呈Rs型，R/s=2.74）。 下图：入院末心电图，演变为r波增长不良（后）V4双向波型，胸导联V4呈RS双向型（V1~V3呈rS型，0≤r/S≤0.5；V4呈RS型，R/S=1.29），“掉头”及心房颤动消失。 胸闷、气喘症状好转，复查血BNP为565.5 pg/ml。 二. 鉴别诊断 （1）第一种情况，肺心病患者合并右心衰竭时表达极度极度顺钟向转位，心电图酷似“掉头失败”。 鉴别要点：若属于左心（含全心）问题，心电图即是“掉头失败”，符合“掉头”原则：动态演变、“掉头失败”消失，成功演变为V6“掉头”等特征。 患者多具有冠心病、扩张型心肌病、心肌炎、高血压性心脏病等左心疾病的病史。若属于单纯右心问题（右心肥大、右心衰），不属于“掉头”现象，动态演变不明显，同时具有肺性P波、肢导低电压、电轴右偏等特征。患者具有肺心病、肺高压、右室梗死、肺栓塞等右心疾病病史。 肺心病患者极度顺钟向转位心电图 I、aVL导联主波显示倒置，与右位心或左右上肢电极反接心电图相似，但 I 导联P波始终是直立的，提示存在右心问题（图2）。 经过调查，在心脏循环内科遭遇的极度极度顺钟向转位患者，大多数属于左心或全心问题，即“掉头失败”，多属于左心或全心衰竭。其机制如下：由于左心室重度肥大，使左心室向后移位更加严重，这样左心室除极向量环主要指向后方，投影在V1~V5-6导联上均以负向波为主，即呈rS型，也即呈顺钟向转位。在呼吸科及肺循环科遭遇的极度极度顺钟向转位患者可能多属于右心问题，即肺源性心脏病、右室肥大、右心衰竭类型。故“掉头”现象不适合诊断单纯右心衰竭。
图3.“掉头”假阳性心电图。女，41岁，健康查体者。心电图特点：V1~V3呈rS型，V4呈Rs型，V4“掉头”，QRS波时限94 ms，较窄、较光滑。 （3）第三种情况，易掩盖心电图“掉头”的几种心律失常。这里仅对心力衰竭伴RBBB这种情况给予讲解，见下图。
图4.“掉头”可能被掩盖的全心衰竭（HFrEF）心电图。男，81岁，主因发作性胸闷、气喘伴双下肢水肿10天于2019年8月25日入院。心脏超声示LVEF为32%，全心增大，sPAP估测50 mmHg，血BNP为901.0 pg/ml。心电图体现CRBBB，心电图“掉头”已被掩盖。 鉴别要点：图4病例清晰表明，当RBBB存在时，不论有无心力衰竭，心电图“掉头”易被掩盖，已不适合凭心电图诊断左心衰竭或全心衰竭。 来源：学渣的超声心电世界 |
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